Avec le concours du docteur Jean Luc BREIL, radiologue
Chez un patient présentant une gêne urinaire en relation avec des troubles de la miction, l’urologue doit déterminer si ces symptômes sont en relation avec une obstruction prostatique ou non.
Le bilan par l’échographie intervient à plusieurs niveaux :
- Analyse du retentissement de l’obstruction prostatique avec la mesure du résidu post mictionnel et recherche de complications au niveau vésical et au niveau du haut appareil urinaire.
- Analyse précise du volume prostatique dont dépendent les indications thérapeutiques.
- Suivi de l’obstruction prostatique, des modifications de la glande, du résultat sur le plan mictionnel et sur la vidange vésicale d’un traitement mis en route.
L’échographie de la prostate : la réalisation de l’examen
C’est un examen par ultrasons réalisé par un radiologue , médecin spécialiste qualifié.
L’urologue peut également disposer d’un échographie dans son cabinet de consultation, la sonde d’échographie se révélant un prolongement naturel de l’examen clinique.
Il n’est pas nécessaire d’être a jeun pour la réalisation de cet examen. Par contre, il convient de se présenter la vessie pleine mais non distendue afin d’éviter les pseudo-résidus post-mictionnels.
Il n’y a aucune injection intra-veineuse pratiquée au cours de l’examen.
Celui-ci comporte une première phase à l’aide d’une sonde sectorielle transpariétale de 2 à 5 MHz. Le patient est allongé sur le dos sur la table d’examen
Le patient urine ensuite pour vider sa vessie et il est effectué avec la sonde de surface une mesure du résidu post mictionnel.
L´idéal si l’équipement le permet est d’effectuer à l’occasion de cette miction une débitmètrie.
L’échographie de la prostate : quels sont les organes étudiés
L’échographie n’est pas seulement prostatique mais rénale, vésico-prostatique et post mictionelle.
Cet examen complet de l’appareil génital profond et urinaire chez l’homme permet l’étude :
- Des reins: taille, contours, analyse du parenchyme et des cavité Il peut permettre de découvrir de façon fortuite une tumeur rénale qui aurait été méconnue sans cet examen, ou des calculs rénaux. L’échographie rénale précise l’éventuel retentissement de l’adénome de prostate sur le haut appareil urinaire s’il est retrouvé une dilatation des cavités rénales, et alors le caractère symétrique ou non de cette distension.
- De la vessie: capacité en état de réplétion, épaisseur de la paroi, mesure du résidu post-mictionnel . Elle diagnostique l’éventuel retentissement de l’adénome sur la vessie par la présence de signes de lutte : épaississement et irrégularités de la paroi vésicale, présence de trabéculations avec « cellules et colonnes », présence de diverticules de la paroi vesicale ou de calculs de vessie, présence éventuelle d’une tumeur de vessie de découverte fortuite.
De la prostate et des vésicules séminales par l’étude par voie sus pubienne à l’aide de la sonde abdominale de surface, suivie de l’étude par voie endo-rectale. Elle permet d’évaluer le volume de la prostate, d’analyser ses contours, et d’étudier la zone centrale de la prostate et la zone périphérique en notant pour chacune d’entre elles son échogénicité et en recherchant des hétérogénéités pathologiques ou des nodules de caractère bénin adénomateux, ou inflammatoires ou tumoral malins. Elle relève également l’existence de calcifications dans le parenchyme prostatique, souvent situées à la jonction entre la zone centrale et la zone périphérique. Elle peut retrouver des cavités liquidiennes sous la forme de kyste ou utricules, ou à contenu purulent dans le cas d’abcès prostatiques.
Apport de l’échographie de la prostate dans le bilan de l’HBP
Dans le cadre du bilan de l’adénome de la prostate, ou hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), l’échographie permet d’étudier:
1. Les caractéristiques de la prostate.
a. Le volume de la prostate
Il est estimé par la multiplication des trois plus grandes dimensions de la prostate (diamètre transverse maximum, antéropostérieur et hauteur sur le plan sagittal) par 0,52. Il peut exister des erreurs surtout au niveau de la mesure de la longueur dans le plan sagittal de la prostate.
Cette formule donne comme résultat un volume. On assimile la densité du tissu prostatique à celle de l’eau, c’est à dire 1 pour obtenir un poids estimé en grammes. Il ne s’agit donc pas d’une mesure directe du poids de la prostate comme si on la posait sur une balance et cette estimation est sujette à une certaine marge d’erreur.
Le volume prostatique peut aussi être estimé par planimétrie avec un logiciel de calcul automatique intégré à l’échographe, qui en général donne une estimation du volume prostatique supérieure d’environ 20%, plus fiable dans les gros volumes prostatiques que celle donnée par la formule précédente.
La variabilité des mesures de la prostate totale par échographie peut atteindre 30 %.
Lorsque l’examen échographique a pour unique objectif de déterminer le volume prostatique, l’échographie sus-pubienne donne des résultats équivalents à l’échographie endo-rectale.
Le volume normal de la prostate est de l’ordre de 15 à 20 grammes chez l’adulte. Les volumes prostatiques jusqu’à une quarantaine de grammes correspondent à des adénome de volume modéré. Entre 40 et 70 ou 80 grammes, ces hypertrophies sont de degré moyen et au dessus de 80 grammes, on parle d’hypertrophies importantes et de gros adénome en sachant qu’on peut rencontrer des hypertrophies considérables, 300, 400 grammes voir plus.
b. Les caractéristique morphologiques de l’hyperplasie de la prostate
L’échographie permet d’apprécier:
- Le mode de développement de la glande: hypertrophie portant uniquement sur les deux lobes latéraux, ou existence d’un troisième lobe prostatique pathologique à développement intra vésical soulevant le plancher vésical qu’on appelle un lobe médian prostatique. Une hypertrophie asymétrique des lobes latéraux de la prostate n’est pas habituelle dans le cadre de la pathologie bénigne de l’adénome qui entraine habituellement un retentissement symétrique, et elle peut être pour son propre compte une indication de biopsie de la prostate à la recherche d’un cancer.
- L’homogénéité du tissu prostatique. L’adénome se développe aux dépend de la zone centrale de la prostate, dans la région entourant le canal de l’urètre. La cancer se développe plus souvent au niveau de la zone périphérique et des anomalies dans cette zone peuvent conduire, si elles sont corrélées aux données du toucher rectal et/ou à des anomalies biologiques du dosage du PSA (antigène prostatique spécifique) à la réalisation de biopsies de la prostate échoguidées. Les biopsies ne sont jamais pratiquées dans le même temps que l’échographie qui permet de faire l’analyse morphologique de la glande. Elles le sont à l’occasion d’un deuxième examen, après un certain délai par rapport à cette première échographie, des explications sur l’indication de ces biopsies données par l’urologue qui revoit son patient avec le résultat de l’échographie, l’acceptation du patient et une préparation notamment antibiotique.
2. Le retentissement de l’adénome de la prostate:
a. Sur le bas appareil urinaire, essentiellement sur la vessie
Quand elle présente des signes de lutte: épaississement de sa paroi, trabéculations, colonnes, diverticules de lutte, calculs de vessie dont la formation est en relation avec la stase des urines liée à une mauvaise vidange du réservoir vésical, existence d’un résidu post mictionnel important, supérieur à 100 ou 150 ml. L’importance de ce résidu peut d’ailleurs être soumise à des variations chez un même patient et en cas de résidu significatif, sa réalité doit être affirmée par plusieurs mesures; Notamment la réplétion vésicale nécessitée par l’échographie prostatique standard peut constituer une gêne à la miction si le patient présente une vessie anormalement distendue par rapport aux conditions habituelles de sa miction. Le résidu peut dans ces conditions être artificiellement majoré et une nouvelle étude, dans des conditions de réplétion vésicale habituelle et plus physiologique, pourra infirmer les résultats de la première évaluation.
b. Sur le haut appareil urinaire
Absence de retentissement quand les cavités rénales ne sont pas dilatées. Dans ces conditions, l’existence d’une insuffisance rénale biologique traduite par une élévation du taux de créatinine plasmatique chez un patient n’est pas en relation avec un adénome de prostate et conduit à demander l’avis d’un néphrologue .
Par contre dans les mêmes circonstance, s’il existe une rétention vésicale et une dilatation des cavités rénales, la responsabilité de cette insuffisance rénale est rapportée à l’adénome de la prostate et l’indication opératoire est alors formelle. La dilatation des cavités rénales en relation avec l’HBP est habituellement symétrique; une asymétrie franche doit attirer l’attention et faire rechercher l’existence notamment d’un cancer de la prostate.
Aspects particuliers de l’étude de l’échographie de la prostate
Deux aspects particuliers méritent d’être développés.
1. Le lobe médian prostatique
Il s’agit d’un troisième lobe pathologique à développement intra vésical. On le repère très bien par l’échographie sus pubienne où ce lobe médian apparait comme une hypertrophie en « pain de sucre » soulevant le plancher vésical.
Volumineux lobe médian prostatique avec Index de Protrusion Prostatique (IPP) de grade 3
On insiste actuellement sur l’indice de protrusion prostatique (IPP), correspondant à la mesure de cette protrusion dans la lumière vésicale.
Inférieure à 5 mm. cet IPP est de grade 1, modéré.
Au delà d’un centimètre, l’IPP est de grade 3, corrélé avec une gêne mictionelle clinique importante et une fréquence d’absence de reprise des mictions par les voies naturelles après rétention vésicale complète. C’est un élément venant à l’appui d’une indication chirurgicale.
Le grade 2 entre 5 et 10 mm. d’IPP est intermédiaire.
Le caractère dysectasiant de ces lobes médians prostatiques, c’est à dire l’importance de la gêne qu’ils entrainent pour la miction ainsi que leur retentissement péjoratif sur l’appareil urinaire et le risque de dégradation auquel ils l’exposent, est bien connu. Ils viennent s’appliquer sur le col vésical au moment de la miction faisant clapet sur lui.
Ils constituent une indication chirurgicale fréquente d’autant que le traitement médical à souvent peu d’effet sur leur évolution. Un retentissement très important peut exister même pour des lobes médians apparemment peu hypertrophiés, du fait de la position centrale au niveau de la filière cervico urétrale de ces lobes médians qui entrainent rapidement une compression mécanique et une obstruction du col vésical. Du fait du soulèvement du plancher vésical et de l’étirement du trigone, une portion de la vessie à l’innervation particulièrement riche, ils sont également à l’origine d’une symptomatologie irritative et inflammatoire souvent à l’origine de gênes très importantes pour les patients.
2) L’adénome de prostate déjà opéré:
Un bon résultat après chirurgie de l’adénome de prostate quelle qu’elle soit sera une prostate bien évidée et réduite à sa coque périphérique avec une loge prostatique correspondant à l’énucléation de l’adénome large et régulière. Ces aspects morphologiques de la prostate sont associés à une absence de retentissement sur le haut appareil urinaire, c’est à dire la disparition d’une dilatation des cavités rénales si elle existait, corrélée à la disparition d’une insuffisance rénale biologique ou sa régression importante si elle existait également avant l’intervention. Le bon résultat se traduit également par la disparition d’une rétention vésicale si elle existait en pré-opératoire et la constation d’un vidange vésicale complète ou toutefois acceptable fonction des capacités de contractilité que la fibre vésicale a conservé ou récupéré.
Un adénome de la prostate de moyen volume avec étude doppler portant sur la partie centrale adénomateuse.
Le même patient après énucléation au laser Holmium de l’adénome central: la prostate est réduite à la zone périphérique avec une vaste loge centrale d’énucléation.
L’échographie pourra donc apprécier les causes d’échec de la chirurgie et en particulier les repousses ou reliquats de tissus prostatique pouvant être à l’origine de la persistance ou de la reprise de la gêne du patient et pouvant correspondre à une indication chirurgicale itérative.
Elle peut être également utile pour le suivi au long cours après traitement au résultat initialement satisfaisant, notamment pour vérifier l’absence de développement d’un cancer sur coque prostatique.
Les indications de l’échographie dans le bilan de l’adénome de la prostate
La réalisation d’une échographie de l’appareil génital ou urinaire n’est pas systématique dans le cadre du bilan d’une HBP. Ce bilan en pratique courante, chez un homme de la cinquantaine ou plus, est basé sur la réalisation d’un toucher rectal et le dosage sanguin de l’antigène prostatique spécifique, le PSA, habituellement complété par l’étude d’autres paramètres biologiques et notamment la fonction rénale par le dosage de la créatininémie.
L’échographie est indiquée quand il existe des troubles mictionnels, et/ ou des anomalies de l’examen clinique, et/ou des anomalies biologiques en particulier du PSA.
L’échographie est un excellent examen pour appréhender l’état global de l’appareil urinaire et génital profond de l’homme.
Il n’est pas invasif ni même douloureux et ne comporte donc absolument aucun danger.
Il n’est pas non plus onéreux et ne requiert pas de matériel d’un coût extrêmement élevé pour être réalisé.
Il est reproductible et c’est un excellent examen pour suivre l’évolution d’une HBP traitée, notamment quand cette surveillance est réalisée par le même radiologue. L’échographie est en effet très opérateur dépendante et c’est probablement l’une de ses principales limites.
Elle peut à elle seule réaliser le bilan d’imagerie pré-thérapeutique d’une HBP, et dans d’autres circonstances, elle peut conduire à la réalisation d’autres explorations complémentaires.
Les autres explorations indiquées au cas par cas en complément de l’échographie de la prostate
1. La débitmétrie
Elle permet également une bonne appréciation du retentissement de l’adénome de la prostate en renseignant sur la qualité de la miction, ce que ne fait pas l’échographie qui donne uniquement des renseignements anatomiques et morphologiques. Il est utile de la coupler à l’échographie.
Cette débitmètre donne un résultat visuel avec la production d’une courbe reflétant les caractéristiques de la miction.
Quatre paramètres sont plus particulièrement étudiés: le débit maximum de la miction en millilitres par seconde, le débit moyen de la miction, le volume mictionnel et la durée de cette miction.
Pour être interprétable, la débitmètre doit porter sur un volume mictionnel d’au moins 150 ml.
Une courbe en cloche traduit l’absence de gêne à la miction alors qu’une courbe aplatie traduit une miction difficile car lente, dysurique et en définitive un retentissement pathologique de l’HBP.
Cette débitmètre est également sujette à des variations chez un même patient, notamment en fonction de l’importance de la réplétion vésicale et il peut y avoir intérêt à la répéter.
Example d’examen de débimétrie normale et obstructive
2. l’uréthro cystographie rétrograde et mictionelle
C’est un examen d’imagerie qui permet d’étudier le bas appareil urinaire et notamment la filière cervico urétrale. Il est particulièrement utile quand on suspecte un rétrécissement de l’urètre associé ou en cas de repousse ou de reliquat adénomateux dans la loge prostatique après échec d’un traitement chirurgical.
Au temps mictionnel de l’uréthro cystographie, on visualise le rétrécissement très postérieur de l’urètre bul-baire, complication d’une résection trans urétrale de la prostate.
3. La fibroscopie uréthro vésicale
C’est une endoscopie du bas appareil urinaire. Réalisée par l’urologue sous anesthésie locale de contact par introduction dans l’urètre d’un gel de xylocaine, elle permet d’étudier l’urètre pour éliminer un rétrécissement et apprécier l’hypertrophie des lobes prostatiques, le col vésical pour apprécier une sténose, une hypertrophie de la lèvre postérieure ou l’existence d’un lobe médian, et la vessie pour apprécier l’existence de signes de lutte, de calculs, d’une tumeur de vessie, notamment en cas d’hématurie et l’emplacement des orifices urétéraux.
4. Le scanner abdomino pelvien
Quand l’échographie a permis de déceler de façon fortuite une tumeur, vésicale ou rénale.
5. L’IRM multi paramétrique de la prostate
Quand un cancer est suspecté. L’échographie permet de suspecter un cancer quand elle décrit des images nodulaires arrondies à contours plus ou moins arrondis, à contenu hypoéchogènes, ou, plus rarement, hétérogènes. Elles sont surtout situées dans la zone périphérique de la prostate. Moins de 30% des images hypoéchogènes correspondent à un réel cancer. Pour augmenter la sensibilité des résultats, des études de vascularisation par écho-Doppler sont indiquées car les cancers sont plutôt hyper vascularisés. L’échographie est un examen simple, mais la moitié des anomalies détectées y sont inoffensives et la moitié des cancers y restent inapparents. Sa spécificité est voisine de celle de l’IRM (90%) mais sa sensibilité est deux fois moindre (40% vs. 80%). Le couplage des données d’échographie et d’IRM par la fusion d’images permet d’améliorer la détection des zones de cancer pour orienter la réalisation de biopsies prostatiques échoguidées ciblées.
6. L’échographie avec injection de produit de contraste
Elle n’est pas de pratique courante. Elle est indiquée surtout en cas de suspicion de cancer de la prostate et doutes après la réalisation de l’IRM.
7. Les biopsies de la prostate échoguidées
En cas de suspicion suffisamment argumentée de cancer de prostate et on a vu que le meilleur mode de leur réalisation actuelle est la biopsie ciblée après fusion d’images.
Quelques éléments bibliographiques
Echographie dans le bilan de l’HBP
http://urofrance.org/congres-et-formations/formation-initiale/referentiel-du-college/hypertrophie-benigne-de-la-prostate.html
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hbp_2003_recommandations.pdf http://uromasters.chez.com/Hypertrophie%20benigne%20de%20la%20prostate.htm
http://www.uropage.com/ART_malpros2a.php
Echographies prostatiques et écho-Doppler
http://www.car.ca/uploads/standards%20guidelines/car-prostateguidelines-f-20140211.pdf http://urofrance.org/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/partie-c-chapitre-i-apport-de-limagerie-dans-le-cancer-de-prostate.html
http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2008/1/97cf1f6b-f3ee-4ccd-b455-890345edfd50.pdf
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
