Laser surgery

Chirurgie par Laser de l’hypertrophie bénigne de la prostate

L’utilisation du laser dans le traitement de l’adénome de la prostate (hypertrophie bénigne de la prostate) n’est pas une technique nouvelle. Au milieu des années 1990 déjà, cette technologie avait été l’objet d’un certain intérêt qui n’avait pas abouti probablement par manque de maturité technologique. Depuis peu, un certain regain pour l’utilisation du laser dans l’hypertrophie bénigne de la prostate est de nouveau ressenti par la communauté urologique.

La chirurgie de la prostate par laser est une opération peu agressive qui permet de traiter les symptômes urinaires gênants en relation avec l’adénome de la prostate, également appelé hypertrophie ou hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Le laser va permettre de retirer les tissus d’adénome qui entravent le libre cours du flux des urines.

 

Qu’est-ce que le laser ?

Laser est un acronyme pour Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. C’est un rayonnement électromagnétique dont le spectre comprend également les ondes radio, les micro-ondes, le rayonnement infrarouge, la lumière visible, les rayonnements ultraviolets, les rayons X et les rayons gamma (1).  

Tous ces rayonnements ont en commun leur vitesse de propagation : celle de la lumière (18 6000 miles/s.). Leur longueur d’onde et leur énergie les différencie : plus la longueur d’onde est courte, plus grande est l’énergie. Les lasers employés en urologie ont des longueurs d’onde s’étalant entre 400 et 10 000 nm ; ils sont essentiellement utilisés pour les traitements des affections de la prostate et la destruction de calculs.

Leur mode d’action est la vaporisation des tissus qui nécessite des machines produisant un rayonnement à haute énergie. Ce principe est utilisé selon différentes modalités pour créer plusieurs types d’actions chirurgicales : volatiliser les tissus, les inciser, réséquer des copeaux de prostate, énucléer un lobe prostatique, etc. Quelle que soit la technique appliquée, le résultat univoque recherché est la désobstruction de l’urètre prostatique.

 

illustration-du-spectre-electromagnetique


Illustration du spectre électromagnétique couvrant toutes les longueurs d’onde et toutes les fréquences de rayonnement

 

La chirurgie par laser

Ses avantages:

Elle a été développée pour faciliter le traitement de l’adénome et raccourcir la durée d’hospitalisation et de convalescence du patient tout en évitant certaines complications. Elle a plusieurs avantages bien établis sur d’autres traitements chirurgicaux plus classiques, notamment :

  • Une réduction du risque de saignement. Chirurgie à faible risque hémorragique, c’est une option très intéressante chez les sujets âgés et fragiles notamment ceux sous traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire ou chez les patients présentant des troubles de la coagulation.
  • Une réduction sensible de la durée du séjour hospitalier. Elle peut généralement être pratiquée avec une seule nuit d’hospitalisation postopératoire ou en hospitalisation ambulatoire.
  • Une récupération rapide. La reprise des activités personnelles et professionnelles est généralement acquise après une convalescence de 7 jours à 2 semaines.
  • Une durée de sondage vésical à demeure plus courte. Dans la plupart des cas, cette chirurgie nécessite le maintien d’une sonde vésicale pendant moins de 24 heures.
  • Une amélioration des conditions mictionnelles du patient plus rapidement perceptibles.

 

Les techniques et modes d’action

Les traitements sont réalisés par endoscopie, en introduisant les instruments permettant d’opérer et le laser par le canal de l’urètre, donc sans aucune incision cutanée.

Il existe plusieurs types de lasers chirurgicaux et plusieurs types d’interventions.

Tous les lasers utilisent l’énergie d’un faisceau lumineux étroit de lumière cohérente monochromatique pour vaporiser les tissus prostatiques en absorbant l’eau qu’ils contiennent.

 

Il y a deux principaux mode d’action :

  • La vaporisation par le laser qui volatilise les tissus responsables de l’obstruction pour augmenter le calibre du canal de l’urètre dans la portion où il traverse la prostate.
  • L’ablation par le laser de ces mêmes tissus.

 

En pratique, il y a plusieurs types d’appareils lasers disponibles pour réaliser trois grands types d’intervention :

  • La vaporisation photosensible de la prostate (PVP) ou vaporisation au laser KTP.

Le laser Greenlight d’AMS, qui émet un rayonnement de couleur verte (2), agit sur les tissus prostatiques. Il les vaporise en raison de la chaleur très importante qu’il dégage. Il convient à des HBP de degré faible en raison du temps nécessaire de traitement. Les appareils de dernière génération, plus puissants, permettent de traiter des prostates plus volumineuses, mais souvent au prix d’une symptomatologie irritative post opératoire plus importante.

 

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Une fibre laser à tir latéral émet le rayonnement laser vert utilisé pour vaporiser le tissu prostatique afin d’élargir le canal de l’urètre

 

  • La vapo-résection de l’adénome par les lasers Holmium de Lumenis ou le laser Thullium comme le Revolix de Lisa Laser (3).

Ici, l’énergie est fortement absorbée par l’eau, ce qui rend son action très précise et empêche la pénétration de l’énergie en profondeur dans les tissus. La vapo- résection découpe l’adénome de la prostate en fins copeaux de tissus qui sont ensuite évacués par lavage par le canal de l’urètre à travers la chemise métallique du résecteur endoscopique. Cette technique est bien adaptée pour les prostates de petit ou moyen volume qui peuvent être à l’origine d’une gêne urinaire intense.

  • L’énucléation est une intervention chirurgicale endoscopique qui réalise une ablation complète de l’HBP, comparable à la prostatectomie simple ou adénomectomie à ciel ouvert. Elle est complète et supprime tous les tissus de la prostate qui rendent difficile la miction. C’est la mieux adaptée au traitement des prostates volumineuses. Le laser Holmium (HOLEP : Holmium Laser Enucleation Prostate) et le laser Thullium (ThULEP) conviennent à sa réalisation.

Les lobes prostatiques sont énucléés tour à tour en masse dans la vessie. Le rayonnement permet de les cliver de la prostate dans le plan de la capsule. Puis, un morcellateur réduit les tissus en fins copeaux facilement aspirables par la gaine du résecteur pour permettre leur élimination par le canal de l’urèthre.   

 

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Énucléation par laser Le laser est dirigé dans l’axe de la fibre pour cliver le tissu adénomateux de la capsule prostatique et permettre l’ablation de la totalité de l’adénome, quel que soit son volume.

 

Cette intervention, plus difficile techniquement, convient au traitement de toutes les prostates quel que soit leur volume. Elle nécessite un apprentissage particulier du chirurgien mais comporte un certain nombre d’avantages :

  • De très larges quantités de tissu prostatique sont éliminées et peuvent être soumises à un examen anatomo-pathologique pour rechercher un éventuel cancer de la prostate.
  • Le procédé est habituellement définitif et peu susceptible d’occasionner des récidives. Tout le tissu adénomateux a été retiré et il repousse rarement.

Avec l’énucléation, le chirurgien réduit de volume l’essentiel de la prostate, mais il reste une mince coque de tissu (la partie périphérique), qui doit être surveillée pour ne pas méconnaître le développement ultérieur d’un cancer de la prostate, toujours possible et indépendant du traitement de l’adénome de la prostate.

 

Conclusion

Près de 20 ans après son avènement en urologie, la technologie laser a acquis une maturité suffisante pour être utilisée de manière routinière comme traitement chirurgical de l’adénome de la prostate.

 

BIBLIOGRAPHIE

1) Mula M ISSA : The Evolution of Laser Therapy in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia. Rev Urol, 2005, v7 (suppl.9), 15-19
2) Abdel-Rahmène AZZOUZI ; Laser prostate : principes et présentation du matériel . Partie 1 : la théorie ; P Urol, 2009, v19, n°1, 23-28

3) Abdel-Rahmène AZZOUZI ; Laser prostate : principes et présentation du matériel . Partie 2 : la pratique ; P Urol, 2009, v19, n°2, 40-47p^hh-+63