La réalisation de l’énucléation de l’adénome de la prostate au laser HOLMIUM (HOLEP) nécessite un chirurgien entraîné à cette technique et disposant du matériel spécifique nécessaire à sa réalisation.
Préparation pré-opératoire.
Tous les patients ont une analyse cytobactériologique des urines préalable, un dosage du PSA, et souvent une débitmétrie.
La gêne mictionnelle a été appréciée par le renseignement du score symptomatique IPSS et le volume de la prostate a été déterminé par échographie par voie sus-pubienne et/ou par voie endorectale avant la réalisation de cette chirurgie.
La réalisation d’épreuves urodynamiques n’est pas habituelle dans cette indication et elles ne sont réalisées que s’il existe une incertitude concernant le diagnostic de l’obstruction du bas appareil urinaire.
Une endoscopie préalable à l’aide d’un fibroscope souple n’est réalisée qu’en cas de suspicion d’un rétrécissement de l’urètre ou dans le cadre d’un bilan d’hématurie.
En cas de rétention vésicale complète, le bilan comprend une échographie qui détermine le volume de la prostate, l’état du haut appareil urinaire et notamment l’existence d’une dilatation des cavités rénales, ainsi que l’état de la vessie avec d’éventuels signes de lutte.
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale (péridurale).
Dans les cas habituels, en l’absence d’infection urinaire, une antibioprophylaxie est administrée au moment de l’induction anesthésique.
Le port de bas de contention est recommandé pour limiter les risques de complication thrombo-embolique.
Le patient est opéré en position de la taille, voisine de la position gynécologique, avec les hanches fléchies à 90°, car cette position permet la libre rotation du résecteur endoscopique qui est nécessaire pour suivre les différents plans de l’énucléation.
L’urètre est lubrifié à l’aide d’un gel avant l’introduction du résecteur à double courant de calibre 26 charrière.
L’équipement :
Le chirurgien doit disposer d’un laser Holmium puissant, au minimum 60 watt.
Nous utilisons le laser Lumenis 100 watt.
La fibre laser a un calibre de 550 µ.
Nous utilisons un résecteur laser double courant 26 charrière de marque Storz ou Wolf équipé d’un optique de 30°. L’intervention est réalisée en vidéo chirurgie à l’aide d’une caméra endoscopique de haute définition fixée sur l’optique.
Le deuxième temps de l’intervention est réalisé à l’aide d’un morcellateur comprenant une pièce à main, des lames à rotation circulaire de 5 mm de diamètre, une pédale double et une pompe à dépression de façon à plaquer le lobe adénomateux énucléé contre le morcellateur.
Nous utilisons un morcellateur Wolf à fente latérale pour plus de sécurité. Ce morcellateur est passé dans un néphroscope à angle droit de marque Wolf comprenant un large canal opérateur.
L’irrigation par flux à simple courant est utilisée pour maintenir la vessie distendue au cours de cette morcellation. Les parois de la vessie sont ainsi éloignées des lames du morcellateur de façon à éviter une plaie de la vessie.
La procedure
La technique habituelle et la plus classique est la technique des trois lobes de GILLING.
Chacun des trois lobes prostatiques (deux lobes latéraux physiologiques et un éventuel lobe médian pathologique), sont énucléés de façon rétrograde.
Cette énucléation aboutit à une vaste loge prostatique comparable à celle qui est obtenue par l’adénomectomie à ciel ouvert.
Apres révision de l’hémostase, le morcellateur transurétral est utilisé pour extraire les tissus énucléés adénomateux.
Les soins post opératoires
Après un court passage en unité de surveillance post interventionnelle, l’opéré est ramené dans sa chambre.
Une sonde vésicale avec un flux d’irriguation continue de sérum physiologique draine et lave la vessie.
Cette sonde est retirée à 6 heures le lendemain ou le surlendemain de l’intervention en fonction du volume de l’adénome énucléé.
La sortie du patient s’effectue au cours de la même matinée après que le patient ait uriné par les voies naturelles à deux reprises.
Il n’y a pas de prescription systématique de traitement antibiotique.
Comme au décours de la résection tran uréthrale classique au courant électrique, la nécessité de replacer une nouvelle sonde à demeure ne se produit que dans 5 à 10% des cas. Cette sonde est habituellement retirée avec succès le lendemain.
Il n’y a aucune restriction à la reprise des activités habituelles de l’opéré dès que les urines ne sont plus teintées de sang.
Le docteur DAVODY s’exprime en son nom personnel et ne bénéficie d’aucun sponsoring de la part des sociétés LUMENIS, WOLF et STORZ.
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
