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Adénomectomie par voie ouverte et variantes par laparoscopie

L’adenomectomie prostatique est l’ablation de l’adénome de la prostate.

Cette ablation peut être chirurgicale (à ciel ouvert) ou endoscopique. Cependant l’usage fait du terme d’adénomectomie le synonyme d’ablation chirurgicale de l’adénome. Celle-ci peut être réalisée par voie hypogastrique transvésicale ou par voie rétropubienne. Les voies périnéale, sacrococcygienne ou coccypérinéale ont été abandonnées. La voie transuréthrale est celle de la résection endoscopique.

Quelle que soit la voie d’abord choisie et la technique employée, l’adénomectomie prostatique se contente d’enlever le tissu pathologique de l’adénome et laisse en place le tissu prostatique périphérique sain, s’arrêtant au plan de clivage qui les sépare, et ne méritant donc aucunement le terme de prostatectomie trop souvent employé à tort. Son but est de restaurer des mictions sans obstacle. Elle respecte le sphincter strié de l’urèthre mais enlève le sphincter lisse inclus dans l’adénome, créant donc des éjaculations rétrogrades. Mais elle n’altère en aucune façon la fonction érectile. Ses complications, maintenant très réduites, étaient l’hémorragie de la période per- et péri-opératoire, l’infection et les troubles de la continence ensuite.

 

Dans les rares cas où la prostate est devenue trop grande, la resection trans urethrale (RTUP ou TURP)  n’est pas à recommander. Il convient en effet dans ce cas de lui préférer la chirurgie ouverte : l’adénomectomie par voie haute.

Le chirurgien pratique une incision dans le bas-ventre pour enlever l’hypertrophie adénomateuse de la prostate bloquant l’urètre tout en conservant la coque de la glande prostatique.

 

Incision hypertrophie adénomateuse de la prostate

 

Plusieurs variantes de cette opérations sont couramment pratiquées et notamment on distingue l’adenoméctomie transvésicale et l’adenoméctomie retro pubienne.

adenomectomie-top-image

 

L’adénomectomie prostatique transvésicale réalise l’ablation chirurgicale de l’adénome prostatique par la voie hypogastrique transvésicale.

 

L’opération ouvre la paroi abdominale hypogastrique puis la vessie par cystotomie; elle franchit la cavité vésicale et ouvre le plancher de la vessie pour permettre l’énucléation de l’adénome et son ablation.
Cette énucléation est réalisée au doigt par le chirurgien.

 

enucleation prostate doigt

 

Elle s’adresse en principe aux adénomes de gros volume, non justiciables d’une résection endoscopique. Les techniques ont évolué au cours des années: l’intervention initiale était celle de FREYER, totalement abandonnée au profit des adénomectomies chirurgicales à ciel ouvert. Celles-ci permettent la section nette aux ciseaux de l’urèthre sus-montanal, l’hémostase et la réparation des berges de la loge, et enfin l’hémostase de la loge prostatique elle-même, qui peut faire appel à de nombreuses variantes techniques, la plus pratiquée étant la technique de HRYNTSCHAK.

Il existe d’autres variantes comme la technique de DENIS qui comporte un cerclage du col de la vessie.

Cette adénomectomie trans vésicale est la technique ouverte la plus souvent réalisée en France.

 

adenomectomie

Les anglo saxons pratiquent plus volontiers la technique de MILLIN. Dans cette adenomectomie retro-pubienne le chirurgien aborde directement la prostate derrière le pubis, sans ouvrir la vessie. Pour ce faire il incise la paroi abdominale hypogastrique sus-pubienne, passe en avant de la vessie sans l’ouvrir, aborde la face antérieure de la prostate, en incise la capsule et énuclée l’adénome, répare ensuite la coque prostatique sur drainage.

Généralement, cette adenomectomie qu’elle que soit la technique employée  nécessite une hospitalisation plus longue qu’une TURP, mais la probabilité que les tissus repoussent ou que des problèmes réapparaissent par la suite est moindre.

La sonde vésicale doit être maintenue au moins cinq jours après l’intervention.

Une alternative à cette chirurgie ouverte est l’adénomectomie par coelioscopie, éventuellement assistée par le robot DA VINCI. Elle permet de réaliser la même exérèse de l’adénome que par la voie ouverte, mais à l’aide de mini-incisions.

Les pertes sanguines per-opératoires et le risque de saignement post opératoire sont également réduits par rapport à la voie haute classique. La mise en place d’un système d’irrigation continue en post opératoire ne s’avère plus indispensable.

La difficulté technique de l’intervention, l’allongement important du temps opératoire et la nécessité en fin d’intervention de réaliser une incision d’une taille équivalente à celle de la voie ouverte classique pour sortir l’adénome de la prostate énucléé limite le nombre des adeptes de cette chirurgie laparoscopique.

Le cout important de l’intervention si elle est réalisée en chirurgie robotisée par rapport à la cotation de l’adénomectomie est un autre frein important à la diffusion de cette technique.