Adenome prostate

Options chirurgicales et non médicamenteuses disponibles dans le traitement de l’adénome prostatique

L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ou adénome de la prostate désigne l’augmentation de volume naturelle de la prostate. Bien que les causes précises de cette hypertrophie ne soient toujours pas connues avec précision, celle-ci résulte probablement de dérèglements de l’équilibre hormonal et  ne doit pas être confondue avec une tumeur cancéreuse (c’est la raison pour laquelle on utilise le terme « bénigne »). Il s’agit d’un phénomène observé chez la plupart des hommes à partir de la cinquantaine, à des degrés plus ou moins avancés. Si la surveillance simple et/ou les thérapies médicamenteuses ne permettent pas d’obtenir des résultats jugés satisfaisants, le médecin et son patient devront alors envisager le recours à une intervention chirurgicale.

Il existe cependant à l’heure actuelle de nombreuses techniques disponibles, chacune offrant ses propres avantages et comportant ses propres inconvénients. Schématiquement, la plupart des techniques consistent à enlever le tissu prostatique excédentaire dans le but de dégager l’urètre (canal excréteur de la vessie ayant également chez l’homme un rôle dans les fonctions reproductrices) ; elles se différencient par les méthodes/technologies employées afin d’ôter le tissu prostatique excédentaire.

Une bonne comparaison pour comprendre ce qu’est l’adénome de la prostate et ce que doit être son traitement est de se représenter un œuf dans un coquetier.

 

œuf dans un coquetier

 

Le traitement consiste à retirer l’oeuf – l’adénome – en laissant en place le coquetier qui correspond à la coque prostatique. Il ne s’agit donc pas de retirer toute la prostate. Cette ablation complète n’est réalisée qu’en cas de cancer et n’est pas adaptée au traitement d’une pathologie bénigne comme l’adénome.

La technique la plus ancienne pour retirer cette hypertrophie bénigne de la prostate est l’adénomectomie chirurgicale classique à ciel ouvert.

 

 

Adénomectomie chirurgicale classique à ciel ouvert

 

La même intervention peut être réalisée avec des incisions minimes par coelioscopie conventionnelle ou robot-assistée.

La résection trans uréthrale mono polaire de la prostate (RTUP ou TURP chez les anglo-saxons: trans urethral resection of prostate)  a pris son essor à partir des années 70 et elle s’est rapidement imposée comme le « gold  standard » du traitement chirurgical de l’adénome de la prostate. C’est encore par comparaison à ses résultats que les techniques les plus récentes comparent les leurs.

Elle permet de retirer l’adénome en le morcelant en de petits copeaux en accédant à lui par les voies naturelles, sans incision ouverte de l’abdomen

Ainsi pendant de nombreuses années, c’est le volume de l’adénome qui a conditionné le choix entre ces deux types d’interventions. À partir d’un certain volume d’adénome, apprécie par l’urologue cliniquement par le toucher rectal, puis surtout grâce à l’échographie, le recours à la voie haute « ouverte », était indispensable car il n’est pas souhaitable d’avoir des durées opératoires exagérément longues en résection trans uréthrale classique sous peine d’exposer le patient a des complications sévères comme le TURP SYNDROME.

Ces techniques, aussi bien la voie haute que la RTUP comportent d’autres écueils.

La prostate est richement vascularisée et cette chirurgie a un potentiel hémorragique certain en particulier chez des patients présentant des pathologies cardio-vasculaires traités avec des médicaments qui fluidifient le sang.

Enfin l’adénomectomie à ciel ouvert tout comme la RTUP sont des techniques « ablatives ». Comme la comparaison avec l’oeuf et le coquetier le suggère, leur but est de réaliser une ablation complète de l’adénome de la prostate. La conséquence de cette ablation complète est la survenue d’une éjaculation rétrogradé définitive qui rebute nombre de patients. Elle affecte également la fertilité mais aux âges habituels où l’adénome de la prostate entraîné une gêne telle qu’elle justifie une indication chirurgicale, cela pose rarement problème .

De nouvelles techniques sont donc apparues au cours des dernières années pour essayer d’améliorer les traitements et pallier à partie ou tous ces inconvénients.

Ces nouvelles techniques permettent souvent de réduire la durée du sondage vésical post opératoire et elles sont plus adaptées à l’essor actuel de la chirurgie ambulatoire.

Certaines d’entres elles utilisent la même énergie que la RTUP : l’électricité. La plus intéressante et prometteuse d’entre elles est la résection trans uréthrale bipolaire qui réalise la même intervention que la RTUP mais se déroule en milieu liquide salin, qui évite le risque d’apparition du TURP syndrome.

Les applications du rayon LASER à la chirurgie de la prostate se sont considérablement développées au cours des vingt dernières années.

Deux types d’interventions s’imposent actuellement :

Enfin il existe également des traitements qui  sont proposés pour améliorer par des moyens non médicamenteux la gêne en relation avec l’adénome de la prostate sans prétendre le retirer.

Avec tous ces nouveaux traitements, il existe un problème majeur c’est le risque de surestimer l’effet de la technique par un effet placebo, connu comme étant très marqué en ce qui concerne les symptômes urinaires. D’où l’importance d’effectuer des études contrôlées. En effet, jusqu’ici, toutes les techniques dites mini-invasives évaluées dans le passé (micro-ondes, radiofréquence, Botox, éthanol…) n’ont pas tenu leur promesses.

Il faut souligner  l’importance d’un recul sur la technique, car  l’objectif est d’obtenir un effet durable et non une amélioration subjective transitoire .