Modern Anatomy of the prostate with neuro vascular bundles necessary for an erection.

La sexualite est-elle possible apres une prostatectomie radicale?

Le mécanisme physiologique qui permet de déclencher et de maintenir une érection chez l’homme est compliqué.

Il s’agit d’un phénomène vasculaire: l’érection se produit quand les corps caverneux dans la verge se remplissent du sang artériel que les artères caverneuses y déversent à fort débit, alors que le retour veineux est bloqué.

Ce phénomène vasculaire est déclenché par une commande nerveuse, par le biais des nerfs érecteurs, et ne peut se produire que dans un certain climat hormonal créé par la présence dans l’organisme de l’hormone mâle, la testostérone, produite par les testicules.

La vascularisation et l’innervation de l’érection est représentée par des structures anatomiques particulièrement fines et complexes, qui ont été décrites par les travaux de Walsh dans les années 70 et qui ne sont pas encore totalement connues à ce jour.

Assez schématiquement, ces structures vasculaires artérielles et veineuses, ainsi que les nerfs cheminent, à droite comme à gauche, dans un pédicule vasculo-nerveux qui vient de la région sacrée et descend en croisant d’arrière en avant les faces latérales du rectum pour suivre ensuite les bords postéro-latéraux de la prostate, de la base vers l’apex.

A ce niveau, ces structures sont en contact très intimes avec la capsule prostatique, dans une région à l’anatomie particulièrement complexes, notamment en ce qui concerne les enveloppes qui entourent la prostate, entre les feuillets desquelles ces structures cheminent.

L'anatomie moderne de la prostate avec les bandelettes vasculo-nerveuses de l'érection.

L’anatomie moderne de la prostate avec les bandelettes vasculo-nerveuses de l’érection.

P: prostate

Rec.: rectum

LPF: fascia oéri-prostatique

LA: muscle releveur de l’anus

PF: fascia pelvien

BVN: bandelette vasculo-nerveuse

Le chirurgien ne voit pas les fameux nerfs de l’érection au cours de l’intervention, mais il a des repères qui lui permettent de localiser l’emplacement de leur trajet présumé, et toutes les améliorations et optimisations des techniques chirurgicales sont développées pour préserver le plus complètement possible les lames de tissus correspondant aux bandelettes vasculo-nerveuses (neurovascular bundles des anglo-saxons) de l’érection.

Ainsi, ce n’est pas la prostate elle-même qui est l’organe qui déclenche l’érection mais c’est parce que les structures vasculaires et nerveuses responsables du phénomène sont en rapport si étroit avec elle que la prostatectomie peut avoir un retentissement sexuel.

Signalons au passage que c’est pour les mêmes raisons de rapports anatomiques très étroit que les techniques d’irradiation entraînent également un retentissement sexuel, qu’il s’agisse de la radiothérapie externe ou de la curiethérapie interstitielle, car les bandelettes vasculo-nerveuses reçoivent les mêmes doses importantes de rayons que la prostate à traiter.

Cependant, parce que les rayons entraînent des phénomènes de dévascularisation qui privent les tissus d’apport sanguin et qui évoluent progressivement après le traitement, l’installation des troubles de l’érection chez les patients qui ont été irradiés n’est souvent pas immédiate mais se développe progressivement dans les 2 ans qui suivent. Alors que chez ceux qui ont été opérés, l’impuissance est habituelle en post-opératoire et la récupération possible étalée sur 2 ans quand les 2 bandelettes – ou une seule d’entre elles – ont pu être préservées.

Cette préservation n’est d’ailleurs pas souhaitable dans tous les cas. Le but premier de la prostatectomie est de guérir le cancer de la prostate et si l’atteinte cancéreuse telle qu’indiquée par le résultat des biopsies notamment est trop importante et qu’une dissection trop fine, trop au contact de la capsule prostatique, risque de laisser en place du tissus cancéreux avec des marges positives, il vaut mieux se donner une certaine sécurité vis à vis du cancer et passer plus à distance, voire réséquer carrément la bandelette en profondeur.

Le chirurgien doit aborder avec le couple avant l’intervention cette question de la sexualité et évaluer précisément quelle est la vie sexuelle réelle des partenaires et la qualité des érections du mari, pour apprécier s’il est licite d’envisager cette préservation nerveuse.

Elle n’est d’ailleurs pas réalisable dans tous les cas où elle a été envisagée, en fonction de la qualité des tissus qui peuvent être parfois très inflammatoires compliquant sérieusement la dissection; des difficultés qu’aucun examen pré-opératoire ne permet de suspecter.