Des signes et symptômes évocateurs révèlent souvent le cancer de la vessie. Dans d’autres cas, ce sont des examens de laboratoire réalisés à titre systématique ou pour l’exploration d’une autre pathologie qui sont à l’origine de ce diagnostic.
Lorsqu’un cancer de la vessie est suspecté, un certain nombre d’examens sont nécessaires pour confirmer ce diagnostic.
Lorsque le diagnostic est posé et que le cancer est affirmé, d’autres examens sont nécessaires au titre du bilan d’extension de cette tumeur. Cela permet de déterminer le stade évolutif de la maladie.
Nous décrirons l’apport de l’imagerie dans le diagnostic, le bilan d’extension et la surveillance des tumeurs de vessie dans un prochain article.
L’histoire médicale et l’examen clinique
Il est important de retracer l’histoire médicale de la maladie en analysant les signes cliniques et symptômes dont se plaint le patient. Il est important de rechercher à l’occasion de cette consultation la présence des facteurs de risque, et préciser notamment les antécédents familiaux.
La consultation inclut également un examen clinique avec notamment des touchers pelviens, toucher rectal chez l’homme, toucher vaginal et éventuellement toucher rectal chez la femme.
Les Examens Urinaires.
1) La bandelette urinaire
Elle peut retrouver au cabinet du médecin la présence de sang dans l’urine.
2) La cytologie urinaire
Un échantillon d’urine est examiné par un cytopathologiste entraîné au microscope.
Il existe en effet dans les urines normalement des cellules desquamées de la vessie. Le cytopathologiste recherche des modifications de la structure de ces cellules évoquant la présence de cellules cancéreuses.
La cytologie urinaire est également réalisée à l’occasion de la cystoscopie, en prélevant notamment à l’intention du cytopathologiste les urines d’évacuation de la vessie.
La cytologie peut permettre le diagnostic d’un certain nombre de cancers de la vessie, mais le test n’est pas parfait. Il existe à la fois des faux positifs et des faux négatifs.
3) L’analyse cytobactériologique des urines
Elle est surtout utile en cas d’infection du bas appareil urinaire. Elle a peu d’intérêt dans le diagnostic du cancer de la vessie, en dehors du fait de montrer la présence de sang dans l’urine.
4) Les marqueurs tumoraux urinaires
Un certain nombre de tests urinaires recherchent la présence de marqueurs tumoraux évoquant la présence d’un cancer de la vessie.
Ces tests peuvent être utiles en complément de la cytologie urinaire.
Ils ne sont pas réalisés actuellement en pratique courante et ils ne doivent pas en tout cas retarder la réalisation d’une cystoscopie.
La cystoscopie
Lorsqu’un cancer de la vessie est suspecté, la pratique d’une endoscopie du bas appareil urinaire est indispensable.
Habituellement, les données de l’imagerie et notamment de l’uro scanner ont déjà permis le diagnostic de cette tumeur et l’endoscopie est réalisée pour confirmer ce diagnostic et traiter la tumeur en la retirant par résection endoscopique.
Il s’agit d’une endoscopie opératoire réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale au bloc opératoire dans les conditions d’asepsie habituelles à l’aide d’un résecteur endoscopique, un endoscope rigide qui permet le geste opératoire.
Il est rare qu’une endoscopie réalisée dans l’unique but de voir la tumeur pour en affirmer le diagnostic soit nécessaire.
Cette endoscopie basse est alors réalisée sous anesthésie locale sans hospitalisation à l’aide d’un endoscope souple : un fibroscope urinaire.
Qu’elle soit exploratoire ou opératoire, à l’aide d’un endoscope souple ou rigide, l’endoscopie du bas appareil urinaire chez l’homme comme chez la femme est réalisée par un chirurgien urologue.
L’endoscope est introduit dans le canal de l’urètre et progresse sous contrôle de la vue du chirurgien jusqu’à la vessie. L’examen est réalisé sous flux continu d’une solution stérile qui permet l’expansion de la vessie et l’examen de sa muqueuse sur toutes ses faces par l’urologue.
Une innovation relativement récente est la cystoscopie en fluorescence en lumière bleue qui peut également être réalisée à l’occasion d’une cystoscopie classique.
Cette cystoscopie est précédée 1 heure avant l’examen par l’instillation intravésicale d’Hexvix (hexyl aminolévulinate).
La réalisation de cette cystoscopie en lumière bleue nécessite l’utilisation d’un matériel spécifique.
L’examen en lumière bleue permet de renforcer le contraste entre la muqueuse vésicale saine et la muqueuse tumorale. Le produit est en effet plus facilement capté par les cellules tumorales que par les cellules vésicales saines. Certaines tumeurs invisibles en lumière blanche peuvent ainsi être décelées en lumière bleue et réséquées en totalité.
La résection transurétrale de la tumeur de vessie
Lorsqu’une tumeur de vessie est décelée par la cystoscopie, il est nécessaire de la retirer, en totalité dans la mesure du possible, pour en faire un examen anatomopathologique.
Ces prélèvements tissulaires sont réalisés au cours d’une intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale, qui est une résection endoscopique de tumeur de vessie.
L’intervention retire toute la tumeur ou toutes les tumeurs en cas de localisations multiples.
Cette résection endoscopique est profonde au niveau de la zone d’implantation de la tumeur dans la paroi vésicale pour atteindre le muscle vésical et pouvoir apprécier s’il est sain ou envahi par les cellules cancéreuses .
L’infiltration du muscle vésical est en effet un élément pronostique important dans l’appréciation de la gravité de la tumeur vésicale et le choix du traitement. Dans certains cas, il est nécessaire également de prendre des biopsies au niveau des zones apparemment saines de la vessie, car même en cas d’aspect macroscopique normal, le microscope peut retrouver des cellules urothéliales cancéreuses, notamment en cas de présence d’un carcinome plan in situ.
L’examen anatomopathologique
Les tissus qui ont été prélevés au cours de la résection transurétrale endovésicale sont adressés dans un laboratoire d’anatomopathologie.
En cas de cancer de la vessie, il est important de préciser le grade cellulaire de la tumeur et son caractère invasif.
Le caractère invasif du cancer de la vessie est fonction de la profondeur avec laquelle la tumeur s’implante dans la paroi vésicale. C’est un élément essentiel pour décider des modalités du traitement de ce cancer.
Les cancers invasifs sont ceux qui s’implantent dans les couches les plus profondes de la paroi vésicale et notamment le muscle vésical.
Ces cancers invasifs ont un fort potentiel de dissémination et leur traitement est plus difficile et plus lourd.
Le grade cellulaire est apprécié par l’aspect des cellules cancéreuses au microscope.
Les cancers de bas grade sont constitués par des cellules qui ressemblent aux cellules vésicales normales.
Ce sont des cancers bien différenciés.
Le pronostic de ces tumeurs de bas grade est habituellement bon.
Dans les cancers de haut grade de malignité, les cellules cancéreuses diffèrent notablement de la cellule vésicale normale, notamment par l’apparition de monstruosités au niveau des noyaux cellulaires ou de cellules de grande taille.
Ces cancers peu différenciés ou indifférenciés sont très évolutifs, s’étendent rapidement dans la profondeur de la paroi vésicale et disséminent en dehors de la vessie ou dans les organes à distance.
Leur traitement est plus complexe et plus lourd.
References
- Fontaniere – D. Ranchere-Vince – J.L. Landry – M. Colombel – D. Chopin – B. Gattegno . Critères de qualite de la cytologie urinaire pour le diagnostic tumoral – Progrès en Urologie (2001), 11, N°5, 867-875
- Résection endoscopique des tumeurs de vessie n’infiltrant pas la musculeuse avec HEXVIX®. T. Seisen, M. Rouprêt – Prog Urol, 2013, 23, 14, 1177-1180
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
