Derivation urinaire & cystectomie

La chirurgie reconstructrice après la cystectomie radicale

Puisque la vessie a été retirée, il faut après cette ablation trouver un autre mode d’évacuation pour l’urine.

Il y a plusieurs possibilités pour le flux des urines. Elles dépendent de l’âge, de l’état du patient et de ses comorbidités, des caractéristiques de la tumeur et des préférences du patient.

 

Les dérivations incontinentes

Le mode le plus simple de terminaison d’une cystectomie est d’aboucher directement les uretères à la peau. Il s’agit d’une urétérostomie cutanée bilatérale.

Cette option est simple et convient aux patients très fragiles pour lesquels une autre des solutions que nous allons exposer ne peut pas être réalisée. Elle est relativement inconfortable car elle nécessite deux poches et des sondes en permanence dans chaque uretère qui doivent être changées régulièrement.

Elle est donc rarement pratiquée car on souhaite l’éviter dans la mesure du possible.

L’option habituelle est de prélever un court greffon d’intestin grêle. Les deux uretères sont abouchés dans l’une des extrémités du greffon et l’autre extrémité est abouchée à la peau.

Il y a donc ainsi une seule dérivation urinaire, donc une seule poche, et pas de sonde.

Cette intervention est connue sous le nom de conduit iléal, ou opération de Bricker, ou encore opération de Wallace. Le flux urinaire élaboré par les reins transite à travers les uretères et le conduit iléal dans la poche.

Cette dérivation est celle qui protège le mieux les reins des complications infectieuses.

La stomie nécessite d’être appareillée. Les appareillages aujourd’hui sont beaucoup plus confortables et adaptés qu’ils ne l’ont été.

Il s’agit d’une dérivation incontinente car il n’y a pas de contrôle du flux urinaire par le patient : l’écoulement d’urines dans la poche est permanent et elle nécessite donc d’être vidée à intervalles réguliers.

 

Les dérivations continentes

Cette chirurgie reconstructrice de l’appareil urinaire après cystectomie fait également appel à l’utilisation d’intestin grêle.

Dans cette approche, un long greffon d’intestin grêle est détubulé et reconfiguré pour former une cavité de la forme d’une sphère.

A l’une des extrémités, les uretères sont réimplantés dans ce réservoir.

L’autre extrémité est abouchée à la peau, au niveau de la paroi abdominale.

Une valve est créée au niveau de cet abouchement cutané de façon à empêcher l’urine de s’écouler librement et lui permettre de remplir le réservoir intestinal.

Le patient doit donc vider plusieurs fois par jour ce réservoir intestinal en introduisant une sonde dans la stomie cutanée, à travers la valve.

L’avantage de cette technique est d’éviter qu’il y ait une poche visible sur la paroi abdominale. Par contre, le montage est complexe et expose à un certain nombre de complications, notamment en raison de dysfonctionnement de la valve.

 

La néovessie intestinale

Il s’agit de créer chirurgicalement une nouvelle vessie pour remplacer la vessie native tumorale qui a dû être retirée.

Cette néovessie est à nouveau créée en utilisant un greffon d’intestin grêle qui est détubulé et reconfiguré dans le but de créer une poche. Ici encore les uretères sont réimplantés à l’une des extrémités de cette poche mais la différence vient du fait que l’autre extrémité est abouchée au canal de l’urètre. La dissection lors de l’ablation de la vessie a permis de préserver le sphincter.

Cette reconstruction vésicale permet aux patients d’uriner par le flux naturel. Après l’intervention, quelques mois sont nécessaires pour que le réservoir iléal mature et acquiert sa capacité définitive. A ce moment-là, la plupart des patients urinent par les voies naturelles sans fuite dans la journée.

Un certain nombre de patients par contre ont des incontinences nocturnes.

Lorsque le cancer a disséminé et ne peut être retiré chirurgicalement, une dérivation urinaire peut être nécessaire sans retirer la vessie.

Le but de la chirurgie est alors d’éviter ou de traiter l’obstruction du haut appareil urinaire, mais il ne s’agit plus dans ces cas d’essayer de guérir le cancer de la vessie.