Tumeur de la vessie

Le traitement des formes localisées du cancer de la vessie

Habituellement, c’est le stade évolutif de la tumeur qui est l’élément principal pour le choix du traitement initial du cancer de la vessie. Il prend en compte la profondeur de l’implantation de la tumeur de la vessie dans la paroi vésicale et l’éventuel essaimage à distance de la vessie.

Sont également pris en compte la taille de la tumeur, le grade cellulaire de malignité et les antécédents personnels du patient, ses comorbidités et son âge.

Il est important d’envisager le traitement des cancers localisés de la vessie, ceux qui n’ont pas métastasé ni aux ganglions, ni aux organes à distance de la vessie par opposition aux tumeurs métastatiques et évoluées.

Dans le groupe des patients qui présentent une tumeur localisée non métastatique, on envisagera d’une part les patients qui ont une tumeur superficielle de vessie et d’autre part ceux qui ont une tumeur qui infiltre le muscle vésical.

 

Les tumeurs de vessie superficielles

Il s’agit de tumeurs qui n’infiltrent pas le muscle vésical.

Dans ce groupe, on distinguera encore les patients qui sont atteints d’une tumeur superficielle de bas grade et ceux qui présentent une tumeur superficielle agressive.

 

Les tumeurs superficielles de bas grade

Il s’agit habituellement de patients dont la tumeur est infectée du coefficient Ta, c’est-à-dire une tumeur implantée au niveau de l’urothélium mais qui n’a pas encore franchi la membrane basale pour infiltrer le chorion.

Les tumeurs superficielles de bas grade sont des tumeurs de bas grade de malignité.

Ce type de tumeurs, qu’elles soient de localisations uniques ou multiples, sont habituellement guéries par une résection transurétrale d’une tumeur de vessie.

Le risque toutefois est celui de récidive, voire de progression ultérieure de la maladie vers des aspects plus agressifs.

Après la résection transurétrale de la tumeur de vessie, il est donc institué une surveillance rigoureuse de façon à permettre de dépister le plus précocement possible les éventuelles récidives.

Ce protocole de surveillance est basé sur la cytologie urinaire et l’endoscopie qui est habituellement une fibroscopie vésicale souple réalisée en consultation externe.

Le rythme de cette surveillance est de réaliser le premier contrôle par cytologie et fibroscopie souple 3 mois après la résection initiale de la tumeur de vessie.

S’il n’est pas noté de récidive, le 2ème contrôle intervient 6 mois après le premier puis à nouveau s’il n’est pas noté de récidive, les contrôles interviennent à intervalle d’une année tous les 5 ans.

On recommande par ailleurs de pratiquer un uroscanner tous les 2 ans de façon à vérifier l’absence de greffe d’une tumeur urothéliale au niveau du haut appareil urinaire puisqu’on a vu que la tumeur de vessie est en fait une tumeur urothéliale et que la localisation pouvait atteindre l’ensemble de l’urothélium, c’est-à-dire les cavités rénales, les uretères et également l’urètre.

En cas de récidive, après une nouvelle résection transurétrale de la tumeur vésicale récidivée, et à condition que l’examen anatomopathologique confirme qu’il s’agit toujours d’une tumeur superficielle de bas grade, un traitement par instillation endovésicale est indiqué pour éviter et limiter les risques des récidives ultérieures. Pour les tumeurs superficielles de bas grade, le choix est habituellement de réaliser une chimiothérapie intra-vésicale par des instillations de Mitomycine (Amétycine).

Certains urologues pratiquent une instillation d’Amétycine à titre systématique au moment de la résection endoscopique initiale, à la fin de l’intervention.

Cette instillation postopératoire précoce (IPOP) ne peut être réalisée qu’en cas de résection endoscopique portant sur une localisation de petit volume, moins de 3 cm de diamètre, et à condition que la résection soit restée superficielle et n’ait pas entamé trop profondément la paroi vésicale.

Habituellement ces tumeurs de vessie superficielles de bas grade sont de bon pronostic et cette maladie peut être contrôlée par des interventions réalisées par les voies naturelles. Il est exceptionnel pour cette indication d’avoir à recourir à l’ablation complète de la vessie, c’est-à-dire d’avoir à réaliser une cystectomie totale.

Celle-ci peut toutefois être nécessaire si la tumeur ne peut être contrôlée par les voies naturelles car les localisations sont top multiples et trop volumineuses, et elle peut être également nécessaire en cas de résections multiples et itératives des tumeurs de vessie, la cicatrisation vésicale s’étant effectuée sur un mode pathologique et ayant abouti à une petite vessie scléreuse ayant perdu toute capacité de réservoir et entraînant une gêne majeure chez le patient.

 

Les tumeurs superficielles agressives

Le groupe des tumeurs superficielles agressives est celui des patients présentant une tumeur de haut grade de malignité et /ou dont la tumeur a franchit la membrane basale pour envahir le chorion.

Il s’agit donc des patients présentant une tumeur Ta, N0, M0 de haut grade cellulaire ou T1, NO, M0 quelque soit le grade cellulaire. Le risque de récidive après une résection transurétrale initiale d’une telle tumeur initiale est plus important.

Pour ces tumeurs superficielles agressives, il est recommandé de pratiquer un mois après la première intervention une nouvelle résection transurétrale de stadification en réséquant plus profondément au niveau du pied de la tumeur initiale et également en prenant des biopsies au niveau de la vessie à distance pour rechercher du carcinome in situ.

Si sur la résection itérative de stadification, il y a une infiltration du muscle vésical, à ce moment là on est ramené au traitement des tumeurs infiltrantes de vessie qu’on examinera plus loin.

Si le caractère superficiel de la tumeur est confirmé, il y a lieu compte tenu de son caractère agressif d’envisager d’emblée sans attendre la récidive un traitement par des instillations intra-vésicales, et c’est habituellement des instillations intra-vésicales de BCG qui sont indiquées.

Quant aux cas particuliers du carcinome plan in situ (CIS), il est indiqué de pratiquer un protocole d’instillations intra-vésicales de BCG après la résection transurétrale de la tumeur vésicale.

Il s’agit habituellement d’un protocole unique de 6 instillations à réaliser à intervalle d’une semaine. La durée de ce traitement est donc de 6 semaines.

Il est à noter que le protocole de traitement par le BCG comporte plus d’effets secondaires que le protocole d’instillations intra-vésicales par la MITOMYCINE. Ce carcinome in situ expose volontiers au risque de récidive, et surtout au risque de développer une tumeur infiltrante à potentiel métastatique.

En cas de récidive de ces tumeurs de vessie agressives, après protocole d’instillations intra-vésicales de BCG, et en raison précisément de leur caractère agressif, une chirurgie radicale à type de cystectomie peut être indiquée.

 

Le traitement des tumeurs localisées et infiltrantes de la vessie

Il s’agit des tumeurs T2 et T3, N0, M0.

Il s’agit des tumeurs qui ont envahi la couche musculaire de la paroi vésicale.

La résection trans-urétrale de ces tumeurs de vessie est habituellement leur premier traitement, mais il est surtout utile pour déterminer l’extension du cancer.

Il est illusoire d’espérer avoir guéri un cancer infiltrant par une simple résection endoscopique même si cela peut être le cas dans un trop faible pourcentage de ce groupe de patients.

Le traitement des tumeurs infiltrantes de la vessie est en effet la cystectomie radicale, c’est-à-dire l’ablation de toute la vessie. Les ganglions régionaux des chaines lymphatiques de drainage de la vessie sont également retirés au cours de l’intervention et soumis à l’examen anatomopathologique. Très peu de patients présentent une tumeur de vessie qui est une indication raisonnable pour une cystectomie partielle.

Bien que le bilan d’extension préopératoire de ce cancer n’a pas montré de dissémination ganglionnaire ou aux organes de voisinage en dehors de la vessie, l’agressivité des tumeurs infiltrantes de la vessie est telle que de petites métastases impossibles à détecter par les moyens actuels de l’imagerie peuvent avoir disséminées dans l’organisme.

C’est pour cette raison qu’un certain nombre de praticiens préfèrent que soit administré une chimiothérapie avant la chirurgie (chimiothérapie néo-adjuvante) ou après la chirurgie (chimiothérapie adjuvante) pour diminuer le risque de récidive de ce cancer vésical.

La préférence actuelle va plutôt à la chimiothérapie néo-adjuvante, administrée avant la chirurgie car des études scientifiques ont démontré que la survie des patients qui étaient traités par chimiothérapie puis chirurgie était supérieure à celle des patients qui étaient traités par chirurgie seule.

Lorsqu’une chimiothérapie néo-adjuvante est décidée, la date de la chirurgie est retardée.

Ce n’est habituellement pas un problème du point de vue oncologique puisque la chimiothérapie diminue le volume du cancer de la vessie, mais une surveillance en cours de chimiothérapie est toutefois nécessaire pour le cas où la tumeur continuerait à progresser notamment en taille au cours de la chimiothérapie.

La chirurgie radicale d’exérèse, la cystectomie radicale est le traitement de référence du cancer infiltrant de la vessie.

Toutefois, pour les patients qui refusent cette chirurgie mutilante, l’alternative est de pratiquer une nouvelle résection trans-urétrale de la tumeur de vessie, la plus complète possible, suivie par un protocole de radio-chimiothérapie concomitante. Les résultats en termes de guérison sont inférieurs à ceux de la chirurgie. Habituellement, les patients qui récidivent leur cancer de vessie après protocole radio-chimiothérapie concomitante peuvent en théorie être rattrapés par une chirurgie d’exérèse type cystectomie totale, mais en pratique la chirurgie réalisée à ce moment-là n’arrive que dans un très faible nombre de cas à contrôler l’évolution du point du vue carcinologique.

Chez les patients présentant une tumeur infiltrante de la vessie chez lesquels une intervention chirurgicale lourde ne peut être envisagée en raison de leur âge et/ou de leurs antécédents médicaux chargés et de leurs comorbidités, les interventions locales à type de résection trans-urétrale, l’irradiation, la chimiothérapie isolément ou en association restent les seules options possibles.