Kyste-rénal

Kystes Atypiques et Tumeurs Kystiques du Rein

La majorité des kystes rénaux sont bénins. Les tumeurs kystiques sont représentées par des lésions kystiques atypiques ou des tumeurs rénales secondairement kystisées.

En fait, le rôle principal du radiologue devant une masse kystique du rein est de reconnaître les lésions kystiques « chirurgicales » associées à un risque élevé de cancer  parmi les lésions kystiques atypiques du rein.

 

Aspects anatomopathologiques des tumeurs kystiques

Les tumeurs kystiques sont des proliférations tumorales rénales creusées de cavités.

La classification des tumeurs kystiques du rein est la suivante :

  • les tumeurs malignes:
  • le carcinome multiloculaire kystique: Il représente 3% des carcinomes à cellules rénales (CCR). De très bon pronostic, sans évolution métastatique connue
  • le carcinome tubulokystique: rare, bon pronostic
  • les tumeurs bénignes:
  • le néphrome kystique,
  • la tumeur mixte épithéliale et stromale,
  • le lymphangiome kystique: souvent volumineux justifiant d’une néphrectomie totale
  • l’angiomyolipome kystique, exceptionnel

 

Par ailleurs, toutes les autres tumeurs du rein, bénignes ou malignes peuvent avoir une présentation kystique partielle, les formes malignes d’origine nécrotique ayant un moins bon pronostic que celle d’architecture histologique kystique.

 

Place de la biopsie et de la cytologie

Il n’est pas recommandé pour faire le diagnostic d’avoir recours à la biopsie percutanée ni à la ponction aspiration à l’aiguille fine.

Aspects radiologiques

Le diagnostic des masses kystiques en imagerie repose sur l’utilisation de la classification tomodensitométrique de Morton Bosniak  (tableau ci-dessous) qui distingue les kystes typiques (types I et II), les masses kystiques indéterminées (type III), correspondant, soit à des kystes remaniés, soit à des tumeurs kystiques bénignes ou malignes et les masses de type IV typiquement carcinomateuses.

 

TYPE Signes TDM DIAGNOSTICS INDICATIONS
I Densité hydrique (> -10, < 20 UH) Homogène

Limites régulières sans paroi visible

Absence de rehaussement (variation < 10 UH)

Kyste simple Abstention

Ponction

+ Aspiration

+ Sclérose

Résection du dôme saillant

II Fines cloisons (< 2 cloisons) sans paroi visible Fine calcification pariétale ou d’une cloison

Absence de rehaussement (variation < 10 UH) ou rehaussement modéré d’une cloison fine

Kyste remanié Abstention

Ponction

+ Aspiration

+ Sclérose

Résection du dôme saillant

IIF Fines cloisons (> 3 cloisons)

Fine (< 1 mm) paroi (limite de visibilité)

Epaisse calcification

Lésion hyperdense * sauf taille (> 4 cm) ou siège intraparenchymateux

Absence de rehaussement (variation < 10 UH) ou rehaussement modéré (cloisons, fine paroi)

Kyste remanié

Kyste multiloculaire

Tumeur kystique

(cancer kystique

néphrome kystique)

Surveillance
III Cloisons nombreuses et/ou épaisses Paroi épaisse uniforme

Discrètes irrégularités pariétales Calcifications épaisses et/ou irrégulières Rehaussement de la paroi ou des cloisons.

Kyste remanié

Kyste multiloculaire

Tumeur kystique

(cancer kystique

néphrome kystique)

Chirurgie
IV Paroi épaisse et très irrégulière Végétations ou nodules muraux

Rehaussement de la composante solide

Carcinome kystique

Carcinome nécrosé

Chirurgie

 

Évolution

Les séries font état de cancer entre 5 et 20 % des cas. Une évolution radiologique est constatée dans 15 % des cas. Les cancers sont principalement des carcinomes à forme kystique peu agressifs et de bas grade.

Il existe une stabilité du kyste dans la majorité des cas. L’augmentation du volume du kyste est moins prédominante que la modification des cloisons et l’apparition d’un rehaussement.

 

Épidémiologie et évolution des kystes bénins

La fréquence des kystes simples est de l’ordre de 12 % , plus fréquents chez l’homme et leur fréquence augmente avec l’âge. Ils augmentent  de taille de 3 mm par an.

 

Symptomatologie des kystes rénaux

Les kystes simples peuvent causer des symptômes. Le volume du kyste peut provoquer des douleurs à type de pesanteur ou liées à la compression du tractus digestif. Un kyste simple peut, en comprimant la voie excrétrice urinaire, provoquer des coliques néphrétiques.

Les kystes simples peuvent causer une hypertension artérielle rénovasculaire.

 

Type et indications des traitements

Les kystes simples symptomatiques justifient un traitement. Les thérapeutiques validées pour le traitement des kystes simples sont la ponction aspiration sclérothérapie par voie percutanée et la résection chirurgicale du dôme saillant. La ponction aspiration isolée est suivie d’une récidive des symptômes dans 75 % des cas. Elle n’a d’intérêt que pour établir la corrélation entre les symptômes et le kyste.

 

Lexérèse dune lésion kystique du rein s’impose devant des critères de suspicion tumorale sur l’imagerie dominés par le rehaussement des parois et des cloisons du kyste après injection de produit de contraste. La lésion la plus fréquente est le CCR kystique multiloculaire. L’exérèse est la technique de référence avec un objectif de préservation néphronique rendu possible, malgré des volumes tumoraux importants, par un faible grade de Fuhrman. Cette exérèse est éventuellement réalisable par laparoscopie – conventionelle ou robot assistée – avec un niveau de difficulté supérieur à l’exerese des tumeurs solides. Les indications doivent donc être considérées au cas par cas.

 

Références bibliographiques

 

http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2009/00190001/08004272/main.pdf

http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2013/20130418-144245-309/src/htm_fullText/fr/NANTES%20BOSNIAK%20def1%202013.pdf

http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2006/PU-2006-00160292/TEXF-PU-2006-00160292.PDF