La classification « TNM » permet d’évaluer les caractéristiques d’un cancer selon des critères de propagations anatomiques locales, régionales et métastatiques à distance. Elle prend en compte la combinaison d’indicateurs de classement représentés par les lettres T (taille et degré d’extension de la Tumeur initiale), N (nombre et emplacement des Nodes ou ganglions lymphatiques régionaux atteints) et M (degré de propagation des Métastases).
La méthode fournit un langage commun d’évaluation des cancers qui facilite les échanges d’information les concernant, permet d’en codifier les protocoles de traitement et donne une indication de leur degré de gravité (entre 1 et 4) grâce à la combinaison du classement de chacun des stades TNM.
Un indicateur plus complet, intégrant le TNM et le « grade de Fuhrman », est également utilisé avec des statistiques sur les taux moyens de survie spécifique à 5 ans.
Aspects historiques et internationaux de la classification TNM
Cette classification internationale a été initialement utilisée au début des années 50 par le Professeur Denoix de l’Institut Gustave-Roussy. Elle a fait depuis l’objet de mises à jour régulières, dont la dernière en 2009. Elle est notamment proposée par « l’American Joint Committee on Cancer » (AJCC).
Les résultats de centaines de services cliniques mondiaux dont ceux de nos Centres Régionaux de Lutte contre le Cancer via leur « Enquête Permanente » sont colligés. De telles collectes contribuent à améliorer cette classification ainsi qu’à mieux adapter les pronostics et les traitements qui en découlent.
Critères et caractéristiques de la classification TNM 2009 (cancer du rein)
Lettre T
C’est l’indicateur LOCAL de la taille et de l’extension de la Tumeur primitive au niveau du rein et des tissus avoisinants.
Stades T depuis T0 (absence de tumeur primitive) à T4 (tumeur ayant franchi la limite externe de la loge rénale ou fascia de Gérota) selon le tableau ci-dessous :
* Avec T3a : thrombus de la veine rénale ou de ses branches, ou envahissant de la graisse péri rénale, ou du hile rénal ;
T3b : thrombus étendu à la veine cave dans sa portion sous diaphragmatique ;
T3c : thrombus étendu à la veine cave inférieure dans sa portion sus-diaphragmatique où à l’oreillette droite.
Lettre N
C’est l’ indicateur du nombre et du volume des Nodes ou ganglions lymphatiques atteints au niveau des aires classiques du drainage lymphatique. rénal
Son évaluation comporte :
- Nx : Pas d’évaluation du statu ganglionnaire
- N0 : aucun ganglion métastatique des aires de voisinage mis en évidence,
- N1 : un seul ganglion métastatique,
- N2 : plusieurs ganglions métastatiques.
Lettre M
C’est l’indicateur du degré de propagation des Métastases.
Son évaluation comporte :
- Mx : Pas d’évaluation du statut des métastases
- M0 en cas d’absence de métastases,
- M1 en présence de métastases, quelles qu’en soient les localisations ou la taille.
« Stades » du cancer du rein en fonction des caractéristiques TNM
Les critères TNM sont ensuite combinés pour aboutir à un classement du cancer en stades, de 1 à 4.
Cette évaluation permet ainsi de prendre en compte simultanément : la taille de la tumeur et son degré d’envahissement, la différenciation des formes localisées, l’existence de métastases.
STADE 1 : T1-N0-M0
La tumeur est de taille limitée (moins de 7 cm) et limitée au seul rein
STADE 2 : T2-N0-M0
Elle est de taille supérieure à 7cm mais reste limitée au rein.
STADE 3 : T3-N0-M0 ou T1 à T3-N1-M0
Elle s’est propagée sans avoir cependant franchi les limites de la loge rénale, ni avoir atteint plus d’un ganglion lymphatique voisin
STADE 4 : T4-tout N-M0 ou tout T-N2-M0 ou tout T-tout N-M1
Elle s’est étendue au-delà de la loge rénale ou a métastasé aux ganglions et/ ou aux organes de voisinage.
Classification multicritères : TNM et Grade de Fuhrman
Les facteurs pronostiques en matière de cancers du rein ne se réduisent pas aux seuls facteurs anatomiques déduits des critères TNM mais intègrent également des facteurs cliniques (état physiologique, symptômes locaux ou systémiques…), biologiques (hémoglobine, calcémie, plaquettes…) ou histologiques (notamment le Grade de Fuhrman*).
Le couplage des indicateurs TNM et Grade de Fuhrman* fournit actuellement le meilleur pronostic d’évolution tumorale et de la survie et reste le système le plus fréquemment utilisé pour la classification des cancers du rein, leur pronostic ou l’orientation de leur prise en charge thérapeutique.
L’Union internationale contre le cancer (UICC) en recommande l’utilisation.
* Basé sur l’analyse de la taille comme de la forme des noyaux et des membranes nucléaires, il mesure le degré de différenciation des cellules cancéreuses.
Pronostic du cancer du rein en fonction du stade TNM
Statistiques de l’AJCC
L’American Joint Committee on Cancer (AJCC) fournit des données qui résultent de statistiques vieilles de plus de 10 ans. Dès lors, ces taux de survie seraient bien supérieurs aujourd’hui, du fait des importants et récents progrès des protocoles de traitements.
Pour les tumeurs de:
– stades 1 et 2, cancer limité au rein, le taux de survie à 5 ans serait supérieur à 75-80%
– stade 3, cancer s’étant étendu sans avoir ni franchi les limites de la loge rénale (le fascia de Gérota), ni atteint plus d’un ganglion lymphatique des aires de voisinage, il serait supérieur à 50%
– stade 4, c’est-à-dire s’étant largement disséminées, il reste faible autour de 10%.
Il convient de prendre en compte que le stade TNM n’est qu’un paramètre parmi d’autres, dont l’âge et l’état physique du patient ainsi que ses facteurs biologiques ou histologiques.
L’UISS de l’UCLA
L’UCLA (Université de Californie –Los Angeles) a développé une classification plus complexe mais probablement plus précise qui combine la classification TNM, l’état général de santé du patient et le grade de FUHRMAN de la tumeur.
Cette classification est appelée UISS (UCLA Integrated Staging System).
Dans cette classification UISS, les patients qui ne présentent pas de dissémination métastatique ganglionnaire ou viscérale sont répartis selon 3 groupes de risque : faible risque, risque intermédiaire et haut risque :
- Le faible risque correspond à des patients présentant un cancer de stade 1, en excellente santé en dehors du diagnostic de leur cancer du rein dont le grade de FUHRMAN est bas.
- Le haut risque correspond à des patients présentant un cancer de stade 3, mais sans aucune dissémination, en mauvaise condition d’état général et avec une tumeur de haut grade de FUHRMAN.
- Le stade intermédiaire correspond à tous les autres patients qui ne présentent pas de dissémination métastatique.
Les plus récentes statistiques sur les taux de survie spécifiques à 5 ans du cancer localisé indiquent 91% pour le groupe à risque faible, 80% pour le groupe à risque intermédiaire et 55% pour le groupe à haut risque
Les patients qui présentent une dissémination métastatique, ganglionnaire ou viscérale dans des organes comme les poumons, le foie, le cerveau ou les os sont également répartis selon 3 groupes de risque :
- Le faible risque correspond au stade 3, T1 à T3 – N1 – M0.
- Le haut risque correspond aux tumeurs T4 chez des patients en état général médiocre avec un grade tumoral de FUHRMAN élevé ou des métastases à distance.
- Le risque intermédiaire inclut tous les autres patients.
Le taux de survie spécifique à 5 ans du cancer disséminé est de 32% pour le groupe à risque faible, 20% pour le groupe à risque intermédiaire et 0% pour le groupe à risque élevé.
Quelques éléments bibliographiques
Critères et caractéristiques du TNM
http://www.cancer.org/cancer/kidneycancer/detailedguide/kidney-cancer-adult-staging
http://www.cancer.org/cancer/kidneycancer/detailedguide/kidney-cancer-adult-staging
http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/kidney/staging/?region=qc
http://www.artur-rein.org/cancer-rein
Caractéristiques et facteurs pronostiques du TNM
http://www.cancer.org/cancer/kidneycancer/detailedguide/kidney-cancer-adult-survival-rates
http://oncomel.org/files/Recommandations%20en%20onco%20urologie%20Tumeurs%20du%20rein.pdf
http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/PF/2009/v19i4/S1761676X09000583/main.pdf
Intérêts multiples et limites de la classification TNM
http://www.uicc.org/resources/tnm
http://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/12575.pdf
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
