Scanner: a cancer of the middle part of the kidney.

Le diagnostic du cancer du rein

Il n’y a pas d’antigène ou autre marqueur biologique spécifique du rein comme c’est le cas avec l’antigène prostatique spécifique (PSA) pour la prostate et il n’y a donc pas de mesure possible de dépistage de ce cancer.

Aussi actuellement les tumeurs du rein sont découvertes dans 40% des cas de façon fortuite à l’occasion de la réalisation d’un examen d’imagerie de la région (échographie notamment) pratiqué pour un autre motif.
Légende de la coupe transversale du scanner du cancer du rein

La multiplication des réalisations d’examens d’imagerie en coupe, scanners abdomino-pelviens et examens par résonance magnétique (IRM), demandés pour de toutes autres raisons, notamment des troubles digestifs, des coliques néphrétiques à l’occasion de la migration de calculs urinaires, etc… permettent le diagnostic d’un nombre important de tumeurs rénales, souvent de petite taille, de stade moins agressif, donc curables avec quasi certitude.

Doit on pratiquer une biopsie du rein pour porter le diagnostic d’un cancer ?

Les examens d’imagerie (échographie, complétée par un scanner (tomodensitométrie)) sont suffisants pour affirmer le diagnostic du cancer du rein. Il n’est (sauf cas exceptionnel) pas nécessaire de pratiquer une biopsie à l’aiguille ou quelque autre prélèvement pour porter ce diagnostic.

Toute masse pleine, de densité tissulaire au scanner (la densité de cette masse se rehausse après l’injection du produit de contraste) est jusqu’à preuve du contraire un cancer du rein.

Et cette preuve du contraire est l’ablation chirurgicale de la tumeur, selon des modalités techniques précises qu’on abordera plus loin, suivie de son examen anatomo-pathologique.

Existe-t-il des tumeurs bénignes du rein ?

Certainement, et surtout des tumeurs liquidiennes, non tissulaires, qui sont très fréquentes. Ce sont tous les kystes du rein, uniques ou multiples, faciles à différencier en échographie du cancer.

Mais en cas de kyste présentant des caractères échographiques atypiques :

  • son contenu n’est pas parfaitement liquidien,
  • ses parois sont épaissies,
  • il présente des cloisons de refend,
  • des calcifications sont décrites dans ces cloisons ou dans les parois du kyste,

la réalisation d’un scanner s’impose, ainsi que la plus grande méfiance.

Les tumeurs parenchymateuses bénignes ou à malignité atténuées représentent moins de 10% des masses tissulaires du rein.

Les plus fréquentes, les angiomyolipomes, ont des caractéristiques bien particulières en imagerie du fait de leur composante graisseuse, notamment en résonance magnétique, qui permettent habituellement d’en porter le diagnostic avant la décision thérapeutique. De toutes façon cette tumeur est également une indication chirurgicale du fait des risques d’hémorragies sévères auxquelles elle expose.

L’oncocytome est une tumeur à malignité atténuée qui n’est pas non plus exceptionnelle (5% des tumeurs malignes du rein). Elle peut avoir au scanner un aspect en cocarde bien caractéristique, et c’est dans les rares cas de doute, après discussion multi-disciplinaire notamment avec les radiologues, que sont indiquées des biopsies à l’aiguille.

Si le diagnostic d’oncocytome est formellement affirmé par l’imagerie, l’abstention chirurgicale couplée à une simple surveillance est proposée car l’évolutivité de cette tumeur est faible et le pronostic excellent.

Les autres tumeurs bénignes sont très rares et habituellement non discernable du cancer par les examens d’imagerie. C’est l’examen anatomo-pathologique, une fois la tumeur retirée, qui tranche, et mieux vaut opérer à tort pour une tumeur bénigne que méconnaître un cancer.

Quels renseignements apporte le scanner ?

Un scanner abdomino-pelvien, sans puis avec injection, et un scanner thoracique pour vérifier l’absence de métastases pulmonaires sont les examens nécessaires et habituellement suffisants pour le bilan du cancer rénal, préalables au choix du traitement.

Certains préfèrent au scanner l’IRM (imagerie par résonance magnétique) qui est de toutes façon indispensable en cas d’extension du cancer rénal à la veine cave inférieure car c’est le meilleure examen pour apprécier le niveau de remontée du thrombus dans l’axe veineux, et donc dicter la tactique chirurgicale.

De toutes façons, l’imagerie en coupe (IRM ou scanner) donne à l’urologue les renseignements qu’il attend concernant :

Reconstruction scanner cancer du pôle inférieur du rein gauche.Légende de la reconstruction du scanner d'un cancer du pôle inférieur du rein gauche.

  • la tumeur : taille, localisation centrale sur le rein ou périphérique sur les pôles, extension aux organes de voisinage ou à la graisse péri-rénale, envahissement des cavités rénales,
  • l’existence éventuelle d’un bourgeon cancéreux dans la veine rénale et dans la veine cave inférieure,
  • l’existence éventuelle de volumineux ganglions lymphatiques le long des gros vaisseaux, l’aorte à gauche, la veine cave inférieure en cas de tumeur droite.
  • l’état du foie et celui des vertèbres thoraciques et lombaires.
  • l’anatomie des vaisseaux du rein cancéreux et notamment la disposition de l’artère et de la veine rénale, sujettes à de nombreuses et classiques variations. Ces notions sont utiles pour déterminer la tactique chirurgicale.
  • l’état du rein du côté opposé appelé à prendre seul en charge la fonction rénale.

D’autres examens complémentaires sont-ils nécessaires ?

Les indications à la réalisation d’une scintigraphie du squelette à la recherche de métastases osseuses sont rares. Il faut la demander au cas par cas, en particulier devant certains signes biologiques : une vitesse de sédimentation et/ou des phosphatases alcalines très élevées.

Une évaluation de l’état général du patient complète le bilan d’extension de la tumeur : son âge est pris en considération pour porter les indications thérapeutiques, mais également ses antécédents médicaux et chirurgicaux et l’état de ses grands appareils, notamment cardio-circulatoire et respiratoire et surtout sa fonction rénale.

Tous les paramètres ainsi appréciés permettent de mettre en balance les bénéfices attendus pour le patient des traitements qui vont lui être proposés avec les risques qu’ils lui font courir, en particulier sur le plan vital.

L’histoire naturelle du cancer du rein indique qu’il évolue habituellement relativement lentement : le temps de doublement du volume de la tumeur est de l’ordre de 2 ans. Mais des métastases, parfois uniques, peuvent survenir même très à distance d’une exérèse chirurgicale, après parfois plus de 15 ans sans aucun nouvel événement cancéreux.

Une surveillance très prolongée, annuelle, est donc nécessaire chez les patients en rémission apparente après traitement d’un cancer du rein.