Imagerie des reins

Idées générales sur la chirurgie des cancers du rein

On dénombre en France plus de 10000 cas annuels de cancers du rein, surtout après 50 ans, et près de deux fois plus souvent chez les hommes. Avec près de 4000 décès annuels, les taux de mortalité sont en réelle baisse depuis 20 ans. En cas de détection précoce, les taux de survie des patients sont souvent  supérieurs à 80%.

La chirurgie par laparoscopie assistée par le robot DA VINCI permet selon les cas de retirer la partie du rein où se trouve la tumeur cancéreuse, ou tout le rein cancéreux par un abord chirurgical mini invasif  qui diminue sensiblement l’inconfort et la rançon cicatricielle liées à ce type d’intervention.

Indications du traitement chirurgical du cancer du rein

En cas de cancer du rein localisé, c’est à dire quand la tumeur cancéreuse n’a pas disséminé aux ganglions lymphatiques ou vers d’autres organes à distance ( foie, poumon, os, cerveau notamment) par le biais de métastases, le traitement est chirurgical.

Dans certains cas, il est possible de ne retirer que la portion du rein sur laquelle s’est développé la tumeur cancéreuse. Il s’agit d’une néphrectomie partielle (néphrectomie =  ablation rénale).

nephroctomie partielle

 

Dans d’autres cas, tout le rein doit être retiré : il s’agit alors d’une néphrectomie totale. Dans le cas d’un cancer, il convient de réaliser une néphrectomie totale élargie, plus étendue que ne le serait une néphrectomie simple, réalisée dans le cas d’un rein détruit  par un calcul ou une malformation congénitale par exemple.

 

néphrectomie totale

L’étendue de cette néphrectomie élargie concerne  le rein lui-même retiré avec tout le tissu graisseux qui l’entoure au sein de la loge rénale. La dissection nécessaire pour la réalisation de cette néphrectomie élargie met à nu le gros vaisseau situé du coté du rein cancéreux, l’aorte à gauche, la veine cave inférieure à droite, associant ainsi à la néphrectomie un  curage ganglionnaire. L’étude anatomo-pathologique de ce tissu cellulo-ganglionnaire est d’un grand interêt pour évaluer le pronostic de la maladie.

Dans d’autres cas, l’étendue de cette exérèse chirurgicale doit être encore plus étendue, à la surrénale par exemple notamment en cas de localisation du cancer au pôle supérieur du rein. Au lieu d’une néphrectomie élargie, il s’agit alors d’une néphro surrénalectomie élargie.

Dans d’autres cas encore, il existe une extension de la tumeur vers le système veineux. Cette extension veineuse, en plus des possibilités de dissémination aux ganglions lymphatiques et aux organes à distance par le biais des métastases, et une caractéristique des cancers du rein.`

Cette extension veineuse est matérialisée par la présence d’un thrombus cancéreux, s’étendant dans la veine rénale, puis dans la veine cave inférieure en remontant éventuellement jusqu’à l’oreillette gauche. L’exérèse chirurgicale de tels thrombus implique, outre la néphro surrénalectomie  élargie, un temps vasculaire qui est toujours très délicat et difficile à réaliser.

 

Les abords possible pour les néphrectomies

Les différentes néphrectomies peuvent être réalisées selon plusieurs abords différents.

La chirurgie ouverte classique peut être pratiquée selon trois modalités :

La lombotomie1. La lombotomie: il s’agit d’un incision de 15 à 20 centimètres qui est située sur le côté. Cette voie offre un abord direct et excellent sur le rein et la fosse lombaire et elle implique pour la création de l’accès chirurgical de retirer partiellement une des dernières côtes flottantes, la 11ème ou la 12ème. La  contrepartie de la qualité de cet accès sont les douleurs post opératoires, le risque d’effraction de la plèvre, les risques d’éventration sur la cicatrice, de réparation délicate,  ou d’affaissement de la paroi lombaire.

C’est la voie d’abord classique de prédilection pour la réalisation de la néphrectomie partielle. Certains chirurgiens la préfèrent également pour la réalisation de la néphrectomie totale élargie.


2. La thoraco-phréno laparotomie, incision latérale plus étendue que la lombotomie car ouvrant le thorax et l’abdomen du patient : elle est réservée aux tumeurs les plus volumineuses et notamment en cas de thrombus cave étendu, remontant en particulier au dessus du diaphragme voir jusqu’à l’oreillette droite.

Laparotomies3. La laparotomie, incision de l’abdomen, soit transversale sous costale unilatérale du côté du rein malade, voir bi-sous-costale en chevron, soit verticale médiane ouvrant tout l’abdomen depuis l’appendice xyphoide jusqu’au pubis. C’est la voie d’abord classique de prédilection pour la réalisation de la néphrectomie élargie et également en cas de thrombus veineux remontant dans la veine cave inférieure, sans dépasser toutefois le diaphragme. Si le thrombus remonte au dessus du diaphragme voir jusqu’a l’oreillette droite, il faut utiliser une thoraco-phréno-laparotomie ou agrandir l’incision abdominale par une sternotomie ouvrant largement le médiastin pour donner accès au coeur.

 

La chirurgie par coelioscopie

Il s’agit d’un abord mini-invasif qui permet d’aborder le rein à travers de petites incisions de la taille chacune d’un trou de serrure pour introduire des trocarts dans lesquels glissent les instruments chirurgicaux que manipulent le chirurgien pour procéder aux gestes de dissection chirurgicale. L’espace de travail qui permet d’effectuer cette chirurgie est créé en gonflant le ventre avec du gaz carbonique : c’est le pneumopéritoine.

Les instruments chirurgicaux peuvent être manipulés directement par le chirurgien : il s’agit de la coelioscopie conventionnelle.

Dans la coelioscopie assistée par le robot DA VINCI les instruments sont activés par un télémanipulateur et commandés à distance par le chirurgien à partir d’une console.

Incisions chirurgicales Davinci

 

Il y a deux types d’abord par coelioscopie du rein :

  1. La laparoscopie qui aborde par en avant la loge rénale à travers la grande cavité péritonéale : elle réalise l’équivalent par abord micro invasif de la laparotomie ouverte ;
  2. La lomboscopie qui aborde directement par en arrière la loge rénale : elle réalise l’équivalent par abord mini-invasif de la lombotomie.

Le choix entre ces deux abords est fonction des habitudes et de la pratique du chirurgien. La laparoscopie tran-péritonéale offre au chirurgien un espace de travail plus vaste et permet de faire toutes les opérations de chirurgie rénale accessibles à l’abord micro-invasif. Elle a de ce fait la préférence de nombreux chirurgiens.

 

Les indications des néphrectomies

Elles peuvent être résumées  comme suit :

indications des néphrectomies1. Tumeur de moins de 4 centimètres de diamètre : néphrectomie partielle par coelioscopie

2. Tumeur entre 4 et 7 centimètres de diamètre : néphrectomie totale élargie par coelioscopie.

3. Tumeur de plus de 7 ou 8 centimètres de diamètre : chirurgie ouverte conventionnelle. Pour les tumeurs les plus volumineuses, la coelioscopie, outre des difficultés importantes de réalisation n’a pas d’intérêt car à la fin de l’intervention, pour sortir le rein cancéreux, il faut faire une incision de taille équivalente à celle qu’aurait nécessité la chirurgie ouverte.

 

Ces indications sont schématiques et sont à apprécier en fonction de chaque cas particulier.

 

Quelques éléments bibliographiques

Néphrectomies partielles et totales

http://urologie.chru-lille.fr/cancerologie/111154.html

http://www.artur-rein.org/chirurgie

Indications de la laparoscopie

http://www.letemps.ch/Page/Uuid/21e458c6-969a-11df-af3d-a0c3364634e6/Le_point_sur_le_cancer_du_rein

Description des néphrectomie s par laparoscopie assistée par robot

incluant de courtes vidéos in vivo

http://tpeoklm.wix.com/robot

http://www.chirurgie-robotisee.ch/fr/urologie/rein.html

https://www.youtube.com/watch?v=CeOn-TcJZ8A

Indications de la néphrectomie par laparoscopie assistée par robot

http://www.davincisurgery.com/fr/da-vinci-urologie/pathologies/cancer-du-rein/

http://www.chu-lyon.fr/web/4238

http://www.revmed.ch/rms/2011/RMS-320/Developpement-de-la-nephrectomie-partielle-robotisee-avantages

http://www.urologie-cupl.com/technologies-innovantes/chirurgie-robotique/