cryothérapie pour traiter les cancers du rein

Indications de la cryothérapie pour les cancers du rein

On dénombre en France près de 10000 cas annuels de cancers du rein, surtout après 50 ans et près de deux fois plus souvent chez les hommes. Ils sont le plus souvent diagnostiqués sans signe avant-coureur, avec près de 60% d’entre eux à un stade précoce et des tumeurs de taille inférieure à 4 cm. Le traitement de référence reste l’ablation chirurgicale du cancer, dans la mesure du possible par néphrectomie partielle pour épargner la fonction rénale.

Des techniques de cryoablation (objet de cet article) et de radiofréquences (traitées dans un autre article) sont une alternative à la chirurgie, indiquées dans des cas sélectionnés.

 

Techniques d’intervention par cryoablation

La cryoablation est utilisée aux USA depuis près de 20 ans et en France depuis moins de 10 ans, avec un coût élevé des appareils et de l’intervention elle-même.

Les aiguilles sont insérées dans la masse à traiter et diffusent  un gaz très froid (le gaz Argon), qui en se détendant congèle la tumeur.

Puis, sous l’effet du réchauffement au contact du corps humain, la membrane de la cellule explose et la tumeur éclate en autant de cellules mortes que l’organisme évacue.

L’intervention se déroule avec des alternances de froid et de réchauffement : dix minutes de gel, puis un réchauffement dit « passif » par la chaleur du corps humain, puis à nouveau dix minutes de gel. Soumises à ces effets de refroidissement-réchauffement, les cellules finissent par éclater. Au bout d’un an environ, les cicatrices que l’on voit au scanner sur l’organe montrent des tumeurs réduites et détruites.

Du fait de cette destruction, il n’y a pas de tissu permettant un examen anatomo pathologique et la confirmation histologique du cancer par une biopsie est nécessaire avant la réalisation du traitement.

Le nombre d’aiguilles utilisées est variable et fonction de la taille de la tumeur.

Cette insertion peut être faite  soit sous contrôle visuel au cours d’une laparoscopie, soit sous contrôle radiologique à travers la peau et sous anesthésie locale si la localisation de la tumeur le permet (approche percutanée).

 

Cryoablation par voie laparoscopique

L’approche laparoscopique est réservée à des lésions plutôt localisées à la face antérieure du rein, donc plus difficiles d’accès à une ponction percutanée. Une ou plusieurs cryosondes sont implantées au sein de la lésion tumorale sous contrôle visuel et/ou échographique et par voie laparoscopique transpéritonéale ou rétropéritonéale. Un prélèvement de biopsie peropératoire peut également être effectué dans le même temps. La destruction tumorale peut être objectivée visuellement par la formation de glace et peut également être suivie par échographie peropératoire. Bien que l’abord laparoscopique permette un contrôle peropératoire précis, des risques de dommage tissulaire des structures adjacentes (intestin, côlon, pancréas) ont été décrits. Le risque concerne également les saignements aux points d’introduction des aiguilles dans le rein.

Gill et coll.  ont présenté une série de 56 patients qui ont subi une cryothérapie pour des lésions rénales de 2,3 cm de diamètre en moyenne. Le suivi moyen était de trois ans et la survie sans maladie de 98%.

Dans la série de Cestari et coll. , 70 patients ont été traités par cryothérapie laparoscopique pour des lésions de 2,4 cm, avec un suivi moyen d’environ 30 mois. Le suivi par IRM a montré une destruction de la lésion chez tous les patients, sous la forme d’une cicatrice visible après 24 mois. Un seul patient a subi une néphrectomie radicale à une année pour une progression tumorale locale.

Cryoablation par voie laparoscopique

Cryoablation par voie per-cutanée

La technique percutanée est moins invasive que la voie laparoscopique. Elle est habituellement pratiquée sous anesthésie générale.

Parfois, elle peut être pratiquée sous sédation légère et anesthésie locale. La ponction peut être effectuée sous guidage échographique, mais le scanner interventionnel, et surtout l’IRM, sont préférables et ont l’avantage de pouvoir évaluer l’extension de la zone congelée en cours de procédure.

Cyoablation par voir per cutanee

 

Sylverman et coll. ont traité 33 patients, porteurs de 40 tumeurs rénales de 2,6 cm en moyenne, par voie percutanée et sous guidage IRM. Lors du suivi moyen de 12 mois (3 à 43 mois), ils ont identifié une récidive unique à la périphérie de la zone d’ablation préalablement traitée.

Dans la série de Sewel et Shingelton, 103 patients ont été traités par cryothérapie pour 120 tumeurs d’une taille de 1,1 cm à 7,5 cm, avec un suivi moyen de 35 mois. La survie globale était de 90% et la survie sans maladie de 97%. A noter que 27% des tumeurs ont nécessité une deuxième séance et que 12% d’entre elles ont nécessité plus de deux traitements supplémentaires.

Il n’a pas été rapporté de différence significative dans la survenue des complications entre l’approche laparoscopique et l’approche per-cutanée. Avec cette dernière approche, la durée d’hospitalisation est plus courte.

 

Indications de la cryothérapie

Cette technique est limitée aux tumeurs de taille inférieure à 4 cm et situées à la périphérie du rein chez des patients:

– âgés de plus de 70 ans,

– présentant des risques chirurgicaux élevés en raison de comorbidités importantes (obèses, diabétiques, maladies cardio-vasculaires…)

– aux tumeurs multiples, aux récidives locales de cancers déjà traités ou en cas de récidive itératives de cancers du rein familiaux (maladie de VON HIPPEL-LINDAU).

 

Les contre-indications :

Les contre-indications relatives de la cryothérapie incluent les patients jeunes, les tumeurs de plus de 4cm, les tumeurs kystiques, les tumeurs hilaires et les tumeurs sinusales, même si plusieurs études semblent montrer une moindre sensibilité des cavités excrétrices au froid qu’au chaud.

La seule contre-indication absolue est représentée par les troubles sévères et irréversibles de la coagulation.

 

Conclusions

Actuellement, en raison de données insuffisantes de la littérature concernant les techniques ablatives mini invasives comme la cryothérapie :

  • des conclusions définitives ne peuvent être tirées relatives à la morbidité et aux données carcinologiques concernant la cryothérapie
  • Certaines études suggèrent un pourcentage plus élevé de récidives tumorales locales comparé à la néphrectomie partielle
  • La cryoablation est une option thérapeutique chez les sujets âgés et/ou présentant de sévères co-morbidités, quand la tumeur est petite et l’espérance de vie limitée.

 

Quelques éléments bibliographiques:

Cryoablation par voies percutanée et laparoscopique

 http://urofrance.org/nc/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/cryotherapie-des-tumeurs-renales-par-approche-laparoscopique.html

Gill IS, Remer EM, Hasan WA, et al. Renal cryoablation : Outcome at 3 years. J Urol 2005;173:1903-7.

Cestari A, Guazzoni G, Dell’Acqua V, et al. Laparoscopic cryoablation of solid venal masses : Intermediate term follow-up. J Urol 2004;172:1267-70.

Silverman SG, Tuncali K, Van Sonnenberg E, et al. Renal tumors : MR imaging-guided percutaneous cryotherapy – initial experience in 23 patients. Radiology 2005;236:716-24.

Sewel P, Shingelton W. Five-year treatment success and survival of patient treated with percutaneous MRI guided and monitored renal cell carcinoma cryoablation.BJU Int 2004;94:106. Efficacité opératoire de la cryoablation