On dénombre en France près de 10 000 cas annuels de cancers du rein, surtout après 50 ans et près de deux fois plus souvent chez les hommes. Près de 20% des patients présentent des métastases dans les mois suivant le diagnostic initial et autant dans les années qui suivent. Les protocoles de soins peuvent inclure la chirurgie et les médicaments prescrits sont, depuis quelques années, des thérapies ciblées à base de nouvelles molécules qui ont permis de tripler les taux de survie. Des progrès importants sont encore annoncés dans ce domaine.
Les indications de la chirurgie
En cas de métastase unique, le traitement chirurgical avec l’ablation de cette métastase est envisagé aussi souvent que possible en concertation avec l’équipe chirurgicale compétente (par exemple résection d’une métastase cérébrale unique par un neuro chirurgien, etc…).
Lorsque des métastases multiples sont déjà présentes au moment du diagnostic du cancer du rein, l’ablation chirurgicale du rein cancéreux (la néphrectomie élargie) peut précéder le traitement médical dans un but de réduction tumorale pour permettre sa meilleure efficacité, ou le suivre si ce traitement a permis de rendre la chirurgie réalisable.
L’indication retenue dépend notamment de la taille et de l’extension de la tumeur principale et des métastases ainsi que de l’âge et de l’état général du patient.
En cas de métastases multiples ou non opérables, le recours à la chirurgie est rare.
Protocoles envisageables de traitements en présence de métastases
Le traitement le mieux adapté à l’état du patient est déterminé à l’issue d’une concertation pluri-disciplinaire (urologue, cancérologues, spécialistes d’imagerie médicale, anatomo pathologistes,…) prenant en compte la vitesse et le degré de diffusion de la tumeurs, l’âge et l’état général du patient fonction en particulier de ses antécédents médicaux et chirurgicaux.
Le protocole de soin dépend notamment de l’évaluation du pronostic (favorable, intermédiaire, mauvais) et de l’existence d’un traitement antérieur dirigé contre ce cancer.
Actuellement, il prévoit l’utilisation de séquences de traitements -les uns à la suite les autres- en fonction de leur efficacité. En cas de stabilisation de la maladie ou d’intolérance du patient en raison de leurs effets secondaires, des pauses thérapeutiques sont possibles.
Les avancées récentes de la biologie moléculaire ont permis de mettre en avant le rôle du VEGF (vascular endothelial growth factor) dans l’activation de la néoangiogénèse qui favorise le développement du cançer du. Rein
Les thérapies nouvelles font appel à :
– Des anti-angiogéniques représentant une thérapie dite « ciblée » car ils agissent spécifiquement sur les zones tumorales. Ils sont apparus depuis quelques années et se sont montrés efficaces. En effet, la vascularisation est essentielle pour alimenter ce cancer et ces molécules réduisent les flux sanguins qui alimentent les métastases, parvenant alors à asphyxient ces dernières.
– Plusieurs nouvelles molécules qui inhibent l’activité de protéines régulant la division cellulaire sont également utilisées depuis seulement quelques années dans des cas de résistance aux autres traitements.
Les séquences envisageables de ces traitements sont indiquées ci-dessous
NB : Les immunothérapies à base de cytokines (interleukine-2 ou interféron-alpha) sont depuis quelques années peu utilisées : elles renforcent les réponses immunitaires pour combattre les cellules cancéreuses mais s’avérent peu efficace, avec moins de 5 % de réussite à 5 ans en induisant avec une forte toxicité.
Séquences envisageables de traitements
Ces données ne sont qu’indicatives car, notamment, les prescriptions dépendent de la situation de chacun des patients et ne peuvent être fournies que par l’équipe médicale qui les suit.
NB : dans ce qui suit, la molécule est suivie d’une de ses marques de commercialisation.
- En première intention
1a. Aux patients des groupes à pronostic bon ou intermédiaire : Des anti-angiogéniques actuellement disponibles : bevacizumab / Avastin® en association avec l’interféron, sunitinib / Sutent® ou pazopanib / Votrient®.
1b. Aux patients des groupes à mauvais pronostic : Une molécule qui inhibe l’activité de protéines régulant la division cellulaire (temsirolimus / Torisel®)
D’autres molécules de cette nature sont indiquées :
- En deuxième intention
2a. Après échec d’un premier traitement immunothérapique : sorafenib / Nexavar®, pazopanib / Votrient® ou axitinib / Inlyta®
2b. Après échec d’un premier traitement anti-angiogénique : everolimus / Afinitor® ou axitinib / Inlyta®
- En troisième intention
Après échec de deux traitements anti-angiogéniques : everolimus / Afinitor®
Traitements qui n’ont pas fait leurs preuves
Recours à la radiothérapie
Elle n’est en général indiquée que pour réduire la taille de certaines métastases dans les os ou le cerveau.
Recours à l’hormonothérapie
L’hormonothérapie n’est en général pas indiquée pour soigner les cancers du rein, mais des protocoles l’utilisent pour soulager certains types de douleurs
Recours à la chimiothérapie
La chimiothérapie est censée détruire directement les cellules cancéreuses. Elle ne fonctionne pas pour les cancers du rein car, notamment, ils sont porteurs d’un gène de multi-résistance aux produits qu’elle utilise.
Parmi d’autres, l’American Urological Association confirme qu’elle s’est avérée inefficace pour les traiter.
Effets secondaires des traitements
L’emploi de ces molécules entraîne souvent des effets secondaires, parmi lesquels les plus fréquents sont notamment :
– fatigue et diarrhées
– nausées et toxicité cutanée, sauf pour le bevacizumab
– hypertension et saignements, sauf pour le temsirolimus et l’everolimus
– essoufflement, sauf pour le sunitinib
– baisse des plaquettes avec risque hémorragique, sauf pour le sorafenib.
Afin de limiter certains de ses effets, l’équipe médicale fournit des conseils ou prescrit des traitements préventifs avant début des soins.
Taux de survie
Ils dépendent notamment du moment de la manifestation des métastases et de la précocité du traitement, du nombre de sites atteint et de leur localisation (ils sont plus élevés en cas d’extension aux poumons que de dissémination au cerveau ou aux os).
Jusqu’au début des années 2000, avant l’apparition des nouveaux protocoles de soin, la durée moyenne de survie était de l’ordre d’un an et seulement 5% des patients dépassaient des durées de survie à 5 ans.
Ces dernières décennies, ces durées de survie ont plus que triplé avec des durées moyennes de survie voisines de 3 ans et près de 15% des patients peuvent en moyenne dépasser les 5 années*. De plus, la qualité de vie après traitement s’est notablement améliorée.
*Il convient de noter qu’en cas de métastase sur un seul organe, la survie peut être prolongée par un mode de vie sain du patient.
Les taux de survie vont encore augmenter, notamment au vu des essais prometteurs sur les futurs médicaments censés relancer le système immunitaire, ou cibler davantage la tumeur et ses métastases.
Quelques éléments bibliographiques
Séquences envisageables de traitements
http://www.artur-rein.org/cancer_metastatique
http://www.canceraquitaine.org/urologie cliquer sur « prise en charge des cancers du rein »
Protocoles envisageables de traitements
http://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Les-traitements-du-cancer-du-rein (télécharger le pdf en cliquant)
http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2008/v18sS7/S1166708708745585/main.pdf
Radiothérapie, chimiothérapie ?
http://rsfsv2.paquet.ca/opFichier/cancer-du-rein-nweH1ThBonzz-6690.pdf
http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-rein/Radiotherapie
Taux de survie
http://www.em-consulte.com/en/article/121322
http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2008/v18sS7/S1166708708745585/main.pdf
http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/kidney/prognosis-and-survival/?region=qc
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
