Firefly console

Nouvelle Technologie Firefly et Néphrectomies Partielles pour Cancer du Rein

L’imagerie par  fluorescence Firefly TM intégrée au robot da Vinci Si® et Xi® permet d’identifier visuellement en temps réel la circulation, les vaisseaux sanguins et les organes concernés par la chirurgie. Elle constitue notamment un atout pour les tentatives d’épargne de la fonction rénale au cours de la chirurgie des cancers du rein.

Pour de nombreux cancers, plus le diagnostic est réalisé précocement, moins les traitements sont lourds et meilleures sont les chances de guérison. L’utilisation de méthodes optiques de diagnostic précoce, basées sur des mesures de fluorescence (photodiagnostic) repose soit sur une fluorescence naturelle, soit sur la répartition d’un marqueur fluorescent permettant de distinguer le tissu tumoral du tissu sain.

En cancérologie, l’ablation chirurgicale complète de la tumeur est un des facteurs pronostiques des plus importants pour la survie du patient. Pour certaines interventions, il est toutefois difficile pour le chirurgien de déterminer les marges précises de la tumeur ; il n’est guidé pour cela que par ses sens visuel et tactile et par son expérience. Même dans les unités hautement spécialisées, de nombreuses  interventions sont considérées  comme non-réussies car les échantillons excisés révèlent des marges positives à l’examen histopathologique. Des techniques d’imagerie permettant au chirurgien d’aboutir à l’exérèse la plus complète possible de la tumeur, en limitant les atteintes lésionnelles sur les tissus sains, peuvent donc se révéler particulièrement utiles.

Grâce à un marquage spécifique des tumeurs, il est maintenant possible de procéder à l’exérèse macroscopique la plus complète possible de la tumeur en limitant les atteintes lésionnelles sur les tissus sains. On parle alors de chirurgie guidée par la fluorescence.

Cette chirurgie guidés par la fluorescence nécessite l’emploi de marqueurs fluorescents (ou fluorophores) .

Un fluorophore est une molécule caractérisée par son spectre d’absorption et son spectre d’émission de fluorescence, toujours décalé vers des longueurs d’onde plus grandes par rapport au spectre d’absorption.

Les sources de lumière sont encore souvent des lampes xénon filtrées, mais plusieurs dispositifs cliniques ont recours à des faisceaux lasers, qui offrent faible divergence et grande intensité lumineuse.

Les troisièmes et quatrième génération des robots chirurgicaux Da Vinci, le Si et le  Xi, sont compatibles avec « Firefly Fluorescence Imaging System » qui combine l’imagerie infrarouge avec la lumière endoscopique standard.

 

ICG_fluorescence

Le marqueur fluorescent utilisé en chirurgie rénale est le vert d’indocyanine (Indocyanine Green : ICG en anglais).

Il s’agit d’une molécule de 775 daltons. Sa structure moléculaire lui confère des propriétés amphiphiles, c’est à dire à la fois hydrophile et hydrophobe. Le caractère amphiphile de la molécule explique sa forte affinité pour les protéines plasmatiques, en particulier envers les lipoprotéines.

En effet, le vert d’indocyanine présente la particularité d’absorber dans le proche infrarouge (780-805 nm) et d’émettre une fluorescence elle aussi dans l’infrarouge (810-835 nm), permettant de visualiser des structures tissulaires en profondeur dans la mesure où les tissus biologiques présentent une certaine transparence.

Aucune allergie au vert d’indocyanine n’a été décrite, et son utilisation ne fait pas encourir de risque supplémentaire aux patients.

Cette nouvelle technologie présente un interêt certain appliquée à la chirurgie partielle du rein pour l’exérèse des tumeurs cancéreuses.

Elle peut permettre l’exérèse de la tumeur après un clampage supra-sélectif des seules artères à destinée tumorale.

Cette nouvelle technique chirurgicale permet de retirer la tumeur sans toucher à l’artère rénale principale mais seulement aux branches la vascularisant. Cela pemet de limiter les effets négatifs de l’ischémie rénale temporaire du parenchyme sain induite par le clampage artériel, et d’en limiter les conséquences négatives à court et moyen terme.

L’évaluation pré-opératoire est minutieuse et s’appuie en particulier  sur les  reconstructions 3D de l’angioscanner préopératoire permettent une étude de la vascularisation rénale et tumorale.

Au cours de l’intervention, après la dissection fine du pédicule rénal, seules les artères à destinée tumorale sont clampées à l’aide de bulldogs de 25 mm à usage robotique.

 

artères à destinée tumorale sont clampées à l’aide de bulldogs de 25 mm à usage robotique

 

Après l’injection intraveineuse du vert d’indocyanine effectuée par l’anesthésiste,  le parenchyme rénal apparaît fluorescent alors que la tumeur reste éteinte, garantissant une exérèse complète du cancer dans de bonnes conditions d’hémostase.

 

l’injection intraveineuse du vert d’indocyanine

 

parenchyme rénal fluorescent

 

L’injection de vert d’indocyanine par voie veineuse périphérique par l’anesthésiste, est donc utile à plusieurs phases de l’intervention :

  • Lors de la dissection minutieuse du hile rénal et des branches de vascularisation tumorale, le produit fluorescent, visible sur la console du robot Da Vinci, permet au chirurgien de vérifier que toutes les branches notamment artérielles, ont bien été identifiées.
  • Avant le début de l’exérèse l’analyse à l’aide du mode Firefly de la fluorescence du parenchyme rénal sain, ainsi que de l’extinction tumorale complète permet de délimiter les limites de cette exérèse ;
  • Après l’exérèse, l’analyse en mode fluorescence confirme l’absence de reliquat tumoral pour limiter le risque d’une exérèse incomplète

 

Le docteur DAVODY s’exprime en son nom personnel et ne reçoit aucun sponsoring de la part de la société INTUITIVE SURGICAL.

 

Bibliographie

1. Pavard, A. Decock, F. Bruyère

La néphrectomie pour don vivant de rein par laparoscopie robot assistée

Progrès en urologie (2015) 25, 892—899

2. Serge Mordon, Genevieve Bourg-Heckly.

Photodiagnostic et chirurgie guidees par la fluorescence.

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3. Lanchon, V. Arnoux, G. Fiard, D. Poncet, D. Carnicelli, C. Overs, N. Peilleron, Q. Franquet, E. Bey, J. Lefranc, S. Grisard, C. Thuillier, G. Pic, J. Lee, J. Rambeaud, J. Descotes, J. Long

Néphrectomie partielle robot assisté avec clampage supra-sélectif aidé par le vert d’indocyanine versus déclampage précoce de l’artère rénale : résultats d’une cohorte prospective appariée

Progrès en urologie – Vol 26 – N° 13 – novembre 2016

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