La fistule vésico-vaginale

Syndrome de la jonction pyélo-urétérale: Opération sous coelioscopie assistée par le Robot DA VINCI et autres chirurgies reconstructrices de l’appareil urinaire

Un nombre important d’opérations urologiques ont pour but l’ablation d’un organe malade, en particulier le rein, la vessie ou la prostate.

Mais dans un certain nombre d’autres situations en urologie, les voies urinaires malades peuvent être réparées. C’est en particulier le cas quand il existe un obstacle sur les voies urinaires. Cet obstacle peut exister à la naissance dans le cas de malformations congénitales comme le syndrome de la jonction pyelo-urétérale, ou être acquis au cours de l’existence, par exemple après une blessure chirurgicale de l’uretère. C’est également le cas lorsqu’un organe est percé comme la vessie peut l’être après certaines opérations ou un accouchement et qu’une communication anormale s’installe avec un autre organe comme dans le cas de la fistule vésico-vaginale.

Cette chirurgie reconstructrice de l’appareil urinaire, classiquement réalisée par voie ouverte, bénéficie désormais de l’abord mini-invasif par coelioscopie.

L’assistance par le robot DA VINCI est précieuse pour effectuer ces montages chirurgicaux souvent complexes, et la réalisation difficile des sutures dont la qualité conditionne le succès du résultat fonctionnel de ces interventions.

 

La pyéloplastie dans le syndrôme de la jonction pyélo-urétérale

jonction pyélo-urétérale

La « jonction pyélo-urétérale » est la portion du haut appareil urinaire  où le bassinet du rein (encore appelé pyelon)  se poursuit  par l’uretère, conduit acheminant l’urine du rein à la vessie.

Le « syndrome de la jonction pyélo-urétérale » désigne un rétrécissement de l’uretère proximal qui bloque l’écoulement vers la vessie de l’urine produite par le rein.

Cela aboutit à une dilatation des cavités rénales – bassinet et calices – que certains appellent également « hydronéphrose ».

 

 

obstruction de la jonction pyélo urétérale

La sévérité de l’obstruction de la jonction pyélo urétérale est variable en fonction des cas et conditionne le risque de destruction du rein.

Lorsque l’obstacle est serré, cette dilatation peut être très importante et le tissu noble du rein, son parenchyme, est alors en souffrance car laminé entre cette dilatation des cavités rénales et la capsule fibreuse inextensible qui entoure le rein.

Cette souffrance rénale peut aboutir à la destruction de l’organe.

Le plus souvent d’origine congénitale, le syndrome de la jonction touche principalement les enfants de sexe masculin (65 %) et constitue la plus fréquente des malformations rénales (40%). Ses premiers symptômes peuvent n’apparaître qu’à l’âge adulte voir même à un âge avancé (malformation congénitale à révélation tardive).

 

Les symptômes en relation avec cet obstacle à l’écoulement naturel des urines peuvent être  des douleurs à type de coliques néphrétiques ou d’intensité variable, des troubles digestifs, du sang dans les urines ou de graves infections du rein pouvant conduire à sa perte. Cette destruction du rein peut d’ailleurs se faire à bas bruit, sans aucun symptôme.

Dans de rares formes asymptomatiques et peu obstructives de ce syndrome, l’urologue peut envisager une simple surveillance échographique.

Dans des cas de récidives après un échec d’une première opération, il peut se limiter à une dilatation de la jonction rétrécie par endoscopie  ou à une  incision au laser  de cette  jonction avec accès par urétéroscopie.

Quand le rein est détruit, si sa fonction résiduelle relative est inférieure à 20%, la réparation du rein est inutile et l’ablation du rein par néphrectomie est réalisée.

 

réparation chirurgicale de la voie excrétrice du rein

Réparation chirurgicale de la voie excrétrice du rein

 

Le plus souvent  une réparation chirurgicale de la voie excrétrice du rein peut être réalisée.

C’est la pyéloplastie qui comporte deux temps successifs:

– L’ablation – la résection – de la jonction rétrécie et  non fonctionnelle qui gêne l’écoulement normal de l’urine.

– La suture – l’anastomose –  très minutieuse par des fils résorbables, réalisée entre l’uretère sain mesurant seulement quelques millimètres de diamètre et le bassinet sain.

 

Incision résection-suture de la jonction pyelo urétérale

 

C’est cette résection-suture de la jonction pyelo urétérale, classiquement réalisée par voie ouverte à travers une incision latérale, une lombotomie, qui bénéficie des progrès de la chirurgie mini-invasive avec abord par cœlioscopie. L’assistance par le robot DA VINCI est particulièrement précieuse pour la réalisation de la difficile suture entre l’uretère et le bassinet dont la qualité conditionne le résultat fonctionnel et le succès de l’intervention. Les cicatrices minimes, la réduction de la douleur post operatoire  le raccourcissement de la durée de l’hospitalisation et de la phase de convalescence  sont d’autant plus appréciés qu’il s’agit souvent de patients jeunes et actifs.

Le taux de succès de la pyéloplastie par chirurgie ouverte  classique est de l’ordre de 90% et, par coelioscopie, il est souvent voisin de 95%

 

La réimplantation de l’uretère dans une vessie psoique

La réimplantation de l’uretère dans une vessie psoique

La réimplantation de l’uretère dans une vessie psoique est une technique chirurgicale classique de remplacement de la portion distale, terminale de l’uretère : l’uretère pelvien.

La perte de substance de l’uretère pelvien peut être d’origine traumatique, iatrogène, inflammatoire, tumorale, radique, endométriosique ou par compression extrinsèque.

L’intervention consiste à mobiliser la vessie vers l’uretère iliaque pour y réimplanter sans tension  la portion saine de l’uretère.

L’application des principes de la chirurgie ouverte à la chirurgie robotisée permet la réalisation des réimplantations urétéro-vésicales avec de bons résultats anatomiques et fonctionnels.

 

La fistule vésico-vaginale

La fistule vésico-vaginale correspond à un trou dans la vessie, un orifice qui n’est pas soumis à un contrôle sphinctérien comme l’est l’orifice physiologique, le col vésical.

La vessie se vide alors de son urine préférentiellement par cet orifice. Cela se traduit par une incontinence des urines permanentes et particulièrement invalidante.

La fistule vésico-vaginale

Schéma d’une Fistule vésico-vaginale au sein de l’appareil génital féminin

 

Voici une vidéo opératoire de la technique de fermeture d’une fistule vésico-vaginale par coelioscopie.

Dans les suites d’un accouchement avec des manœuvres obstétricales difficiles, une brèche vésicale peut avoir deux causes:

– il peut s’agir d’une plaie de la vessie créée au cours de l’application d’un forceps

– il peut s’agir d’une nécrose secondaire de la paroi vésicale, après un accouchement très prolongé comme on le voit dans les fistules vésico-vaginales « africaines ».

 

Le traitement de la fistule vésico-vaginale est un des challenges les plus difficiles de l’urologie.

Le Professeur Roger COUVELAIRE (1903 – 1986), urologue de l’hôpital NECKER à PARIS, reste l’un de ceux qui, en France, a le plus oeuvré pour la connaissance et le traitement logique des fistules vésico-vaginales.

Il y a de cela plusieurs décennies, il énonçait les grands principes qui prévalent à leur traitement ( Réflexions à propos d’une statistique personnelle de 136 fistules vésico-vaginales, in J. Urol., Paris, 1953, 59, n°3-4, pp. 150 – 160): ‘ Bien voir, bien dédoubler, bien affronter, bien drainer les urines ”.

Plus les pays sont évolués, moindre est la fréquence des fistules obstétricales, c’est à dire apparues au décours d’accouchements difficiles et traumatisants. Ainsi aux USA, les fistules postopératoires après hystérectomie (ablation de l’utérus ) pour fibrome utérin représentent 60% des fistules vésico-vaginales.

Globalement il s’agit d’une affection rare dont chaque urologue a une expérience relativement limitée sous nos latitudes occidentales.

 

Pour fermer chirurgicalement une fistule vésico-vaginale, de nombreuses techniques ont été décrites respectant toujours les principes énoncés ci-dessus

On peut les classer schématiquement en trois groupes selon la voie d’abord choisie par le chirurgien:

– voie basse par abord vaginal ou vagino-périnéal: c’est la voie de prédilection;

– voie haute, abordant le pelvis par une incision de l’abdomen;

– voie mixte, vaginale et abdominale pour certaines fistules complexes ou récidivées.

 

C’est la technique de fermeture de la fistule vésico-vaginale par voie haute que reproduit par un abord micro invasif la technique par cœlioscopie assistée par le robot DA VINCI.

La multiplicité de tentatives opératoires infructueuses préalables rend le succès de la nouvelle tentative plus aléatoire, mais en définitive on doit prétendre guérir toute fistule vésico-vaginale en une ou plusieurs fois du moment qu’il ne s’agit pas d’une fistule consécutive à un traitement par irradiation.

Comme l’a indiqué le Professeur Maurice CAMEY il faut tout mettre en oeuvre pour réussir la fermeture de la fistule du premier coup, car même si la fistule résiduelle est souvent moins importante que la fistule d’origine chaque intervention comporte un risque supplémentaire de dévascularisation et de sclérose des tissus.

 

Conclusion

Il existe d’autres intervention portant sur l’appareil urinaire qui peuvent bénéficier de l’abord micro invasif par coelioscopie assistée par le robot DA VINCI comme par exemple :

  • l’ablation de certains calculs du rein ou de l’uretère ;
  • le remplacement de la vessie après l’ablation de cet organe, en raison par exemple d’un cancer : entérocystoplastie de remplacement ;
  • l’agrandissement de la vessie lorsqu’une maladie a compromis la qualité et la capacité du réservoir vésical : entérocystopjastie d’agrandissement.

Le docteur DAVODY s’exprime en son nom personnel et ne bénéficie d’aucun sponsoring de la part de la société INTUITIVE SURGICAL.

Quelques éléments bibliographiques

Méthodes de traitements du syndrome de la jonction pyélo-urétérale

http://ao.um5s.ac.ma/jspui/bitstream/123456789/188/1/M0432012.pdf

http://urofrance.org/nc/lurologie-grandpublic/fiches-patient/resultats-de-la-recherche/html/pyeloplastie-cure-de-jonction-pyelo-ureterale.html

http://www.academie-chirurgie.fr/ememoires/005_2010_9_3_070x073.pdf

http://www.em-consulte.com/article/157936/syndrome-de-la-jonction-pyelo-ureterale-de-l-adult (Livre à commander)

http://urofrance.org/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/la-resection-de-jonction-pyelo-ureterale-par-laparoscopie-retroperitoneale-etude-retrospe.html

Définitions de la pyéloplastie

http://urofrance.org/nc/lurologie-grandpublic/fiches-patient/resultats-de-la-recherche/html/pyeloplastie-cure-de-jonction-pyelo-ureterale.html

http://urovar.fr/traitements/interventions/294-pyeloplastie-cure-de-jonction

http://www.clinique-pasteur.com/sites/default/files/py%C3%A9loplastie.PDF

http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2010/1/743d2855-0f6c-4248-b42d-727e99b8d88c.pdf

Pyéloplasties par coelioscopie

http://ac.els-cdn.com/S1110570412000124/1-s2.0-S1110570412000124-main.pdf

http://www.specialiste-en-urologie.fr/wp-content/uploads/clinique-urologique-nantes-atlantis.pdf

Pyéloplasties par coelioscopie robotisée

http://www.urologie-courlancy.com/-Cure-de-jonction-pyelo-ureterale-par-assistance-robotique-

(avec vidéos)

http://www.chrcitadelle.be/fr/patients/services-medicaux/urologie/chirurgie-par-laparoscopie-avec-le-robot-da-vinci.html

http://www.em-consulte.com/article/999553/traitement-du-syndrome-de-la-jonction-pyelo-ureter

(PDF payant)

http://urofrance.org/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/aspects-techniques-de-la-pyeloplastie-laparoscopique-robot-assistee.html

http://le-blog-agpm.fr/la-tribune-de-l-agpm/la-chirurgie-robot-assistee-en-urologie/lt/33/

Vessie psoique

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.015