Vidange vesicale

Evaluer et prendre en charge un trouble de la vidange vésicale chez l’homme

Le flux de vidange vésicale dépend de la taille du « tuyau », (déterminée chez l’homme par la prostate qui comprime plus ou moins l’urètre), et de la pression de vidange qui, elle, dépend de la vessie.

Une vessie normale donne un signal de vidange à un moment socialement opportun, quand elle contient 3 à 400 ml et la miction doit normalement la vider complètement.

On urine en moyenne 5 à 7 fois/j. Le débit maximal moyen ou Qmax, enregistré en faisant uriner le sujet dans un débitmètre, diminue avec l’âge, mais est normalement > 15 ml/s pour un volume > 150 ml et se réduit à un filet au-dessous de 5 ml/s.

Réduction du flux et résidu

La réduction du flux entraîne une augmentation du résidu vésical post-mictionnel (RVP), bien mesurable à l’échographie, et qui se traduit par une pollakiurie, surtout gênante quand elle est nocturne. Des RVP très importants (rétention chronique) peuvent être à l’origine d’une dilatation des voies excrétrices supérieures. Les rétentions aiguës peuvent être spontanément réversibles, après une anesthésie par exemple ou représenter le terme ultime de symptômes préexistants, et il faut alors les traiter. On s’aide des antécédents, et d’un score IPSS (International Prostate Symptom Score) élevé, basé sur la faiblesse du jet, la miction en rafales, la nécessité de « pousser pour pisser » évoquant un trouble de la vidange vésicale, dont les causes les plus fréquentes sont l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ou la sténose urétrale. La recherche d’un globe vésical à la palpation et l’appréciation au toucher rectal du volume et de la consistance (molle, rénitente, dure, nodulaire) de la prostate sont indispensables puis on mesure le RPM exprimé en pourcentage de la capacité vésicale (un RPM de 100 ml après une miction de 400 ml signifie un résidu de 20 %).

Traitement conservateur ou chirurgical

Le traitement peut être conservateur basé sur une surveillance active, avec mesures hygiéno-diététiques (restriction hydrique, limitation de café et d’alcool, perte de poids) ; on peut être amené à prescrire desα-bloqueurs (tamsulosine, alfuzosine) ou/et des inhibiteurs de la 5α-réductase (dutastéride, finastéride), voire du
tadalafil à 5 mg. On a proposé aussi des antimuscariniques (oxybutinine) qui diminuent la contractilité du détrusor ou des agonistes des récepteurs β-adrénergiques comme le mirabegron. Quant à la chirurgie de l’HBP, elle fait appel le plus souvent à la résection transurétrale, plus rarement (HBP > 80 g) à l’adénomectomie transvésicale à ventre ouvert, mais aussi à l’énucléation au laser holmium-Yag (Lumenis), ou au laser potassium titane phosphate (Greenlight).

Références

Abboudi H et Banks FL : The practical assessment and management of bladder outflow obstruction. Surgery 2016; 34: 342-346.