IRM

L’IRM permettrait de contourner les biopsie de la prostate

Limiter les biopsies de la prostate grâce à l’IRM ?

Toute suspicion de cancer prostatique (CP) amène actuellement à une biopsie standard transrectale guidée par l’échographie. Cette biopsie qui permet de recueillir une dizaine de carottes de tissu prostatique comporte deux écueils : sous-détection de cancers de haut grade, cliniquement significatifs, d’une part, surdiagnostic de cancers de bas grade cliniquement non significatifs, d’autre part. Ce surdiagnostic de cancers de bas grade peux avoir des conséquences médicales dévastatrices et injustifiées pour le patient concerné qui ne tire aucun bénéfice d’un traitement ou d’une surveillance inadaptés. C’est dans ce cadre que l’IRM multiparamétrique offre une alternative à l’approche standard, dans la mesure où une biopsie ciblée n’est en principe réalisée qu’en cas de résultats positifs de l’imagerie en question.

Comparaison de 2 approches: biopsie d’emblée ou guidée par les données de l’IRM

L’IRM multiparamétrique joue un rôle de filtre et peux éviter les biopsies inutiles, comme le suggèrent les études déjà disponibles. Jusqu’à ce jour, il manquait une étude randomisée de grande envergure, à la fois multicentrique et internationale, pour donner plus de consistance aux hypothèses actuellement autorisées. C’était donc l’objectif de l’étude PRECISION (Prostate Evaluation for Clinically Important Disease: Sampling Using Image Guidance or Not?) qui est en fait un essai comparatif pragmatique de non-infériorité (1).

Les 500 patients qui ont participé à l’étude, présentaient des signes de suspicion de cancer prostatique CP sur des arguments cliniques ou biologiques, le plus souvent une élévation significative des taux plasmatiques de PSA. Aucune biopsie n’avait été réalisée auparavant.

2 groupes ont été constitués  :

(1) IRM multiparamétrique conditionnant et guidant la biopsie effectuée basée sur les images de l’IRM fusionnées ou non en temps réel à celles de l’échographie ;

(2) Biopsie prostatique transrectale standard d’emblée avec prélèvement systématique de 10 à 12 carottes, guidé par échographie.

L’étude PRECISION avait pour 1ere critère d’évaluation la proportion des diagnostics de CP cliniquement significatifs (score de Gleason ≥ 7). La proportion de CP cliniquement non significatifs représentait le critère secondaire.

Dans le groupe IRM (n = 252), 71 patients (28 %) ont pu éviter une biopsie devant l’absence d’arguments diagnostiques nécessaires et suffisants, selon le logiciel Prostate Imaging–Reporting and Data System. Un CP cliniquement significatif a été diagnostiqué par la biopsie chez 95 participants de ce groupe (38 %), versus 64 chez les 248 patients (26 %) de l’autre groupe.
Cette étude randomisée, à la fois multicentrique, internationale et pragmatique constitue une avancée indéniable. En l’occurrence, le pragmatisme s’est exercé en permettant à l’opérateur de réaliser sa biopsie avec le protocole d’imagerie de son choix, avec en corollaire une hétérogénéité méthodologique qui est un choix délibéré (2).

Eviter les surdiagnostics

Face à une suspicion clinique ou biologique de CP, l’IRM multiparamétrique en première intention devrait conditionner et orienter la biopsie prostatique. Cette stratégie semble être la plus optimal en termes de maîtrise des coûts et d’efficacité clinique, mais avant de l’implémenter en pratique médicale, les précautions d’usage s’imposent : préciser la sensibilité probablement élevée de la technique (versusé chographie) et répliquer les résultats de PRECISION sur une échelle encore plus grande, dans les conditions du monde réel qui ne sont pas celles des études randomisées.
Il faut aussi intégrer le coût de l’IRM multiparamétrique, en termes de développement, d’équipement, de formation et de fonctionnement, car cette technique sophistiquée n’est pas accessible partout, de sorte qu’on manque de données pour chiffrer avec précision le rapport coût/efficacité (2).
C’est ainsi que les surdiagnostics et les excès thérapeutiques pourront être minorés pour le plus grand bénéfice des patients, des médecins et du système de santé (2).
RÉFÉRENCES
(1) Kasivisvanathan V et coll. : Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med. 2018; 378:1767-1777.
(2) Barry MJ & Rosenkrantz AB. MRI-Targeted versus Ultrasonography-Guided Biopsy for Suspected Prostate Cancer. N Engl J Med. 2018; 378: 1835-1836.