Tension-free Vaginal Tape

L’incontinence urinaire

Les facteurs de risque sont mieux connus.

Il existe des facteurs congénitaux : les troubles de la statique pelvienne sont plus rares chez les femmes de race noire et chez les Asiatiques.

Parmi les facteurs acquis :

  • le traumatisme obstétrical est au premier plan.
  • la chirurgie pelvienne.
  • l’hyperpression pelvienne induite par l’obésité, par une constipation ou par une toux chronique.
  • la ménopause.

La prise en charge des patientes incontinentes doit passer par un bilan clinique et urodynamique soigneux :

L’incontinence urinaire est souvent multifactorielle et parfois complexe. Son exploration avant tout traitement doit bénéficier d’arguments cliniques et urodynamiques.
L’interrogatoire de la patiente est capital pour rechercher le mode de survenue, l’importance des fuites et surtout la gêne fonctionnelle engendrée par celles-ci. Il précise également les autres troubles urinaires éventuellement associés.
Une incontinence anale associée sera recherché de façon systématique.
L’examen clinique recherche un prolapsus génital et la bascule de la jonction urétro-vésicale à la toux. La fuite urinaire à la toux vessie pleine est quantifiée.
La manœuvre de Bonney, en réduisant la bascule avec 2 doigts placés de part et d’autre de l’urètre, permet de prédire si la chirurgie sera efficace.
On quantifiera également les muscles releveurs de l’anus et un examen neurologique périnéal sera réalisé.
L’examen urodynamique va permettre de confirmer et de quantifier les éléments apportés par l’examen clinique. L’examen dure environ 10 mn, il n’est pas douloureux, il consiste à introduire une sonde de faible calibre munie de capteurs de pression à l’intérieur de la vessie et de mesurer les pressions intra-vésicale et intra-sphinctérienne lors du remplissage de la vessie, au repos et à la toux.

Au terme du bilan clinique et urodynamique, 3 pathologies distinctes doivent être distinguées malgré leur intrication fréquente.

  • L’incontinence urinaire d’effort par mobilité de la jonction urétro-vésicale : c’est le cas e figure le plus fréquent.
    A l’examen clinique on retrouve une fuite urinaire à la toux et une manœuvres de Bonney positive. L’examen urodynamique a pour but d’éliminer une instabilité méconnue.
  • L’instabilité vésicale : le tableau clinique est marqué par des mictions anormalement fréquentes, des besoins d’uriner très urgents s’accompagnant de fuites qui s’apparentent souvent à de véritables mictions.

L’examen clinique recherche les fuites involontaires lors du remplissage vésical ainsi que d’éventuelles fuites à l’effort associées. Un examen cytobactériologique des urines sera systématique pour éliminer une infection urinaire. Une cystoscopie sera réalisée pour éliminer un élément irritant intra-vésical. L’examen urodynamiqueest déterminant quand il met en évidence des pics de contractions anarchiques du muscle vésical.

  • L’insuffisance sphinctérienne : relève le plus souvent d’un délabrement neuromusculaire du sphincter urétral par traumatismes obstétricaux ou chirurgicaux retrouvés le plus souvent dans les antécédents.

Il existe également des maladies neurodégénératives telles que la sclérose en plaque ou le diabète qui peuvent être responsables de la dégradation du sphincter urétral. Enfin, certains médicaments tel que les neuroleptiques peuvent être à l’origine d’un dysfonctionnement sphinctérien.
L’examen clinique révèle une incontinence majeure, permanente diurne et nocturne. L’examen Urodynamique confirme l’insuffisance sphinctérienne.

Le traitement doit être parfaitement adapté au mécanisme en cause

  • Pour l’incontinence urinaire d’effort par hypermobilité de la jonction urétro-vésicale :
    Lorsque l’incontinence est modérée, le traitement sera le plus souvent débuté par des séances de kinésithérapie vésico-sphinctérienne.

Lorsque le traitement par kinésithérapie est insuffisant ou que l’incontinence est d’emblée sévère, le traitement chirurgical s’impose. Il existe une grande variété de techniques, classées schématiquement en deux groupes, les « frondes » et les « suspensions » du col vésical.
Actuellement une technique d’origine suédoise a supplanté toutes les autres techniques classiques: le « Tension-free Vaginal Tape » ou TVT mise au point par le Pr Ulmsten. Cette technique consiste à placer une bandelette à mailles synthétique en position sous urétrale, la bandelette est passée de chaque côté de l’urètre en arrière du pubis vers la paroi abdominale antérieure à 1 ou 2 cm au-dessus du pubis (TVT), ou vers la racine des cuisses, à travers les trous obturateurs du bassin (TOT ou TVT-obturateur).

Tension-free Vaginal Tape

Tension-free Vaginal Tape ou TVT

TVT Obturateur

TVT Obturateur

 

Cette fronde agit en restaurant le soutien de l’urètre.

  • Traitement de l’incontinence urinaire par instabilité vésicale :
    C’est souvent l’association de plusieurs méthodes thérapeutiques adaptées à chaque patiente qui permettra d’améliorer les symptômes :

    • règles hygiéno-diététiques
    • anticholinergiques
    • thérapeutiques comportementales
    • kinésithérapie avec électrostimulation renforçant le plancher pelvien et biofeedback vésical

Lorsque les instabilités vésicales résistent à tous les traitements exposés ci-dessus, on peut proposer une neuromodulation des racines sacrées.

  • Traitement de l’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne :
    Dans le cas d’une insuffisance sphinctérienne mineure associée à un autre mécanisme d’incontinence, il existe alors une place importante pour la kinésithérapie .

Lorsque l’incontinence est importante en terme de volume de fuite, le problème thérapeutique est plus complexe car la chirurgie, préférentiellement une « fronde », a des résultats mitigés.
Le sphincter artificiel urinaire (SAU) a permis à des milliers de patients et de patientes de sortir de leur handicap urinaire.

ARTICLES:

  • Chirurgie pelvienne: L’incontinence urinaire
    Article écrit par Jacques Raiga*, Christian Saussine**, Paul Barakat* , Pascal Calmelet*,
    Elisabeth Castel**, Didier Jacqmin**, Jean Philippe Brettes* le 29/04/2002
    *Service de gynéco-obstétrique, Hôpital Civil de Strasbourg
    **Service d’Urologie, Hôpital Civil de Strasbourg

 

  •  An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence
    U. Ulmsten, L. Henriksson, P. Johnson and G. Varhos
    International Urogynecology Journal
    Volume 7, Number 2, pages 81-86, 1996