Pessary

Les traitements du Prolapsus génital

La kinésithérapie est par contre efficace et doit toujours être pratiquée en première intention en cas d’incontinence urinaire à l’effort chez la femme, quand cette incontinence est isolée et non associée à un prolapsus génital.

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Il s’agit d’une rééducation manuelle, mais surtout également à base d’électrostimulations sphinctériennes à l’aide d’une sonde endo-vaginale personnelle, couplée à un bio-feed-back, et effectuée au cabinet d’un kinésithérapeute spécialisé dans la rééducation uro-génitale, ou au domicile de la patiente après location de l’appareil et sous le contrôle du kinésithérapeute.

Le port d’un pessaire n’est qu’un cache misère, souvent traumatisant et facteur d’inflammation pour des muqueuses vaginales déjà asséchées par la disparition des hormones qui accompagne la ménopause.

Le pessaire est un dispositif que la femme place dans son vagin, pour éviter mécaniquement la saillie du prolapsus. Il a souvent la forme d’un anneau flexible, ou d’une sphère ou d’un ovoïde, en plastique ou en silicone.

Y a t-il des traitement chirurgicaux efficaces ?

Oui, le traitement du prolapsus génital, quand son importance le rend nécessaire est chirurgical.

Ce traitement ne s’impose pas de façon obligatoire sur la seule constatation clinique de la saillie des organes pelviens à travers les parois vaginales sauf quand le trouble est d’importance majeure, en particulier le prolapsus total extériorisé.

Il est nombre de perturbations de la statique pelvienne qui sont très bien tolérées par la femme qui n’en ressent aucune gêne.

Deux grands types d’interventions chirurgicales classiques « à ciel ouvert » se partagent les faveurs des chirurgiens.

Les tenant de la voie « haute » lui reconnaisse comme avantage la qualité anatomique de la réparation et surtout sa solidité. Ils procèdent par une incision verticale ou horizontale de la partie basse de l’abdomen.

Les tenants de la « voie basse » pratiquent le traitement en abordant le prolapsus par la cavité du vagin .

Comment se pratique cette chirurgie ?

L’intervention par la voie haute est réalisée à travers une incision verticale médiane ou horizontale de la partie inférieure de l’abdomen.

 

Promontofixation par incision horizontale type Pfannenstiel

Promontofixation par incision horizontale type Pfannenstiel

La réparation est assurée à l’aide d’une bandelette de tissu bio-compatible interposée en hamac entre la vessie et le vagin auquel elle est suturée, et qui répare la partie antérieure du prolapsus.

Éventuellement une deuxième bandelette postérieure, devant le rectum, est également mise en place s’il existe un défect postérieur.

Cette ou ces prothèses sont fixées au « promontoire », c’est-à-dire devant le disque intervertébral séparant la dernière vertèbre lombaire de la première vertèbre sacrée, un point d’ancrage solide qui garantit la tenue de la réparation.

Une cure préventive ou curative de l’incontinence urinaire à l’effort termine habituellement cette intervention.

L’utérus, s’il est pathologique et en particulier siège d’un gros fibrome, peut parfois être retiré au cours de cette intervention, et cela en fonction des données du bilan pré-opératoire.

Il s’agit donc d’une intervention complexe dont les suites sont comparables à celles de la chirurgie abdominale.

Cure de cystocèle par voie vaginale avec prothèse.

Cure de cystocèle par voie vaginale avec prothèse.

Par voie basse, l’intervention se doit également de réparer le prolapsus génital dans toutes ses composantes.

L’utérus est fréquemment retiré au cours de cette chirurgie qui comporte habituellement un temps de correction de l’incontinence urinaire d’effort.

L’avantage de cet abord réside dans le confort et la simplicité habituelle des suites post-opératoires qui sont un atout indéniable quand le traitement s’adresse à des femmes âgées, n’ayant plus de relations conjugales et/ou dont l’état est fragilisé par des troubles cardiaques, respiratoires ou autres.

Car la qualité de la réparation par voie basse n’atteint pas celle de la voie haute et la cavité vaginale est souvent rétrécie et cicatricielle au décours de cette chirurgie, ce qui peut compromettre la reprise d’une activité sexuelle.

Surtout la solidité et la tenue dans le temps de cette réparation sont inférieures à celle de la voie haute.

Pour améliorer la qualité des résultats de la voie basse, les tenants de l’abord vaginal renforcent la réparation en ayant recours également à des prothèses, mises en place sous la vessie et/ou devant le rectum.

Cependant, une plus grande fréquence d’accident de rejet ou d’exposition de ces prothèses par le vagin ne font pas recommander cet abord chez la femme quand elle souhaite conserver une activité sexuelle.

Peut-on opérer un prolapsus génital par cœlioscopie?

La double promontofixation de bandelettes avec TVT par coelioscopie assure une réparation globale et complète du prolapsus génital dans toutes ses composantes.

La double promontofixation de bandelettes avec TVT par coelioscopie assure une réparation globale et complète du prolapsus génital dans toutes ses composantes.

Oui, actuellement, les progrès de la chirurgie ont permis l’avènement d’une troisième voie d’abord, par cœlioscopie, pour la réparation chirurgicale du prolapsus génital.

Cette intervention laparoscopique, réalisée à travers 4 incisions très courtes de la paroi abdominale (de 5 à 10 millimètres de longueur chacune), reproduit la fixation au promontoire de prothèses réalisée par la voie haute, avec ses avantages en terme de qualité de la réparation, de solidité et de pérennité du résultat. La pose d’un TVT est fréquemment associée en cas d’incontinence des urines à l’effort patente ou latente.

Grâce à la magnification du champs opératoire par la caméra, le chirurgien peut accéder plus facilement à cette région pelvienne d’abord délicat par la voie haute, notamment pour le positionnement de la bandelette postérieure pré-rectale sur les muscles releveurs de l’anus.

Promontofixation par  coelioscopie: l'emplacement des orifices d'introduction des trocards est  quasi invisible après cicatrisation.

Promontofixation par coelioscopie: l’emplacement des orifices d’introduction des trocards est quasi invisible après cicatrisation.

Outre la quasi-absence de cicatrice, l’intérêt de la cœlioscopie réside dans le confort des suites de l’intervention, permettant une diminution importante de la douleur post-opératoire et une réduction de la durée d’hospitalisation avec en règle une sortie au troisième jour suivant cette chirurgie.

La reprise des activités habituelles est également plus précoce et surtout cet abord préserve la vie sexuelle ultérieure.

Il tend donc à s’imposer comme l’indication de choix chez la femme encore jeune et sexuellement active.