Urétrotomie interne par voie endoscopique

L’urétrotomie amie ou ennemie de l’urètre?

Face à une sténose de l’urètre, quand privilégier l’urétrotomie endoscopique par rapport à la chirurgie ouverte ?

L’urétrotomie endoscopique affiche des taux de succès variables entre 20 et 80%, en fonction des séries.
Comment dans ces conditions préciser l’intérêt de cette technique ? L’urétrotomie est réputée comme devant être pratiquée en première ligne des traitements des sténoses de l’urètre. Cela reste vrai à condition de bien peser les indications.
L’urétrotomie endoscopique est en effet inefficace dans les sténoses de plus de 2 cm de long. Elle risque d’aggraver les symptômes dans les sténoses de l’urètre antérieur, a fortiori si des lésions du gland font suspecter un lichen scléro-atrophique.
Le principal problème de l’urétrotomie endoscopique tient au matériel d’endoscopie qui n’a pas progressé en 30 ans.

L’usinage obsolète des endoscopes actuels peut se révéler excessivement délétère pour le méat ou l’urètre.

Le résultat dépend-t-il de la technique?
Couper l’urètre à la lame froide ou par tout autre moyen physique (laser, anse électrique) ne modifie ni les résultats ni les taux de récidive.

Que faire en cas de rechute?
De nombreuses sténoses traitées par urétrotomie endoscopique, récidivent.

Multiplier les gestes d’urétrotomie endoscopique risque de compromettre les chances de succès d’une urétroplastie.
D’où l’importance de préciser la conduite à tenir en cas de rechute. Une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) est impérative pour apprécier la longueur de la sténose.
Il convient de multiplier par 1,5 la longueur mesurée sur la radio.
Si la sténose est survenue plus d’un an après la première urétrotomie endoscopique, on peut envisager d’en refaire une, sauf si la sténose apparaît beaucoup plus longue que précédemment.

Par contre si la sténose a récidivé moins d’un an après la première urétrotomie endoscopique ou s’est beaucoup agrandie, il convient de changer de stratégie pour une urétroplastie.

Et qu’en est-il des dilatations urétrales ou des auto-dilatations?
Les uretères multidilatés sont très abîmés après dilatations, les sténoses récidivent rapidement. Cette technique très courante après la guerre de 1914 à 1918 constitue en réalité un soin palliatif de l’urètre.

L’urétroplastie représente actuellement le traitement le plus efficace des sténoses récidivantes.

Les taux de succès des urétroplasties en muqueuse buccale sont de l’ordre de 75 à 80 % à condition que le patient n’ait pas été multi-urétrotomisé ou multidilaté,  sinon les taux de réussite sont beaucoup moins bons.

D’où l’intérêt de ne pas trop s’acharner. Quant au stent de calibrage n’ayant pas prouvé leur supériorité par rapport aux urétroplasties, ils sont à réserver aux fractures du bassin.

Conclusion:
Devant une sténose urétrale, il convient de pratiquer une urétrotomie, éventuellement une deuxième un an après en cas de récidive, puis d’opter pour une urétroplastie.