Sténose de l'urètre

Traitements de la sténose urétrale

Le traitement du rétrécissement de l’urètre améliore le confort de l’homme en lui permettant d’uriner avec facilité, et il protège son appareil urinaire menacé de détérioration du fait du retentissement de l’obstruction.

Cependant, l’une des difficultés principales de ce traitement réside dans la fréquence avec laquelle ces sténoses récidivent.

Les indications et le choix du traitement chirurgical dépendent :

  • Des caractéristiques de la sténose : siège, longueur et le caractère serré ou non du rétrécissement,
  • Du nombre d’interventions réalisées auparavant, des techniques pratiquées en ces occasions et des éventuelles complications, notamment infectieuses qui ont pu émailler leurs suites,
  • De l’âge, de l’état général du patient, des comorbidites qu’il présente,
  • De ses antécédents comme par exemple une radiothérapie dans la région pelvienne.

Aux interventions endoscopiques réalisées dans la lumière du canal de l’urètre s’opposent les techniques chirurgicales à ciel ouvert.

NB : La terminologie relative à l’anatomie de l’urètre est définie dans l’article consacré à ce sujet.

Le rétrécissement de l’urètre est défini comme une réduction plus ou moins étendue du calibre du canal  de l’urètre.

Le but du traitement chirurgical est donc de restituer à cette zone du canal un calibre normal.

Ces interventions chirurgicales peuvent être conduites par l’intérieur de la lumière du canal (interventions endoscopiques) ou par voie chirurgicale ouverte classique en réalisant une uréthroplastie.

 

 1. Interventions et gestes par voie  endo-urétrales

Ces techniques sont moins vulnérantes que  la  chirurgie par voie ouverte, mais elles assurent un résultat habituellement moins pérenne.

Urétrotomie interne par voie endoscopique

Elle est réalisée à l’aide d’un urétrotome endoscopique que le chirurgien introduit, le patient étant sous anesthésie, dans le canal de l’urètre à travers le méat . Il fait progresser ensuite l’appareil sous contrôle de la vue jusqu’a la sténose qui empêche la poursuite de la  progression de l’endoscope.

L’opérateur conserve le trajet du canal en plaçant dans le fin perthuis résiduel de la sténose un fil guide métallique qu’il pousse jusqu’a la vessie. Il coupe alors cette sténose qui est fendue sur son toit ou en rayons de roue jusqu’a restituer un calibre normal au canal.

Cette section est habituellement effectuée à l’aide d’une lame froide. L’utilisation d’un laser est optionnelle et n’apporte pas un meilleur résultat notamment en termes de réduction du risque de récidive.

L’intervention est simple, la tolérance excellente et l’hospitalisation courte mais la sténose récidive dans 68 à 94% des cas selon les différentes séries de la littérature, habituellement dans la première année qui suit l’intervention.

 

– Dilatation urétrale

Dilatateurs métalliques béniqués

Dilatateurs métalliques béniqués

L’opération a pour objet de dilater progressivement la zone rétrécie au moyen de sondes rigides – métalliques ou en gomme –  de diamètres croissants qui y sont introduites, jusqu’à restituer le calibre normal de la lumière urétrale.

Cette intervention est exclusivement  à visée palliative car elle conduit inéluctablement à la récidive puisqu’elle laisse en place les lésions responsables de la sténose urétrale.

Elle est simple, rapide et se pratique sans hospitalisation et sous anesthésie locale.

Par contre le geste est douloureux, pénible . Chaque séance de dilatation, même réalisée dans les meilleures conditions, comporte un risque d’hémorragie, de surinfection, de fausse route: complications fréquentes de la technique et favorisant la progression de la sténose.

La fréquence avec laquelle il doit être répété est empirique (tous les jours ? Toutes les semaines ? Tous les mois ?…).

La répétition des dilatations compromet les chances de succès d’une uretroplastie ultérieure si on est amené à l’envisager.

La perspective d’avoir à répéter ces dilatations la vie durant est souvent vécue péniblement par le patient.

 

– Endoprothèse urétrale :

Endoprothèse urétrale

Cette technique consiste à insérer par voie endoscopique, de façon temporaire ou permanente, et après avoir restitué le calibre normal du canal par urétrotomie, un stent.

Il s’agit d’une spirale habituellement métallique censée modeler le canal pour maintenir le calibre restitué par l’urétrotomie.

L’intervention est simple, rapide et se pratique sous anesthésie.

Par contre ses échecs ou complications sont fréquents et l’uréthroplastie doit lui être toujours préférée.

Il faut éviter les stents définitifs qui s’incrustent dans la fibrose du rétrécissement et dont l’ablation est difficile et pénible en cas d’échec et d’intervention ouverte nécessaire.

Quand aux stents temporaires, la durée pendant laquelle ils doivent être laissés  en place est arbitraire et mal définie.

Ces stents peuvent générer des douleurs périnéales, et être a l’origine de récidives du rétrécissement, notamment aux deux extrémités du stent.

Leurs indications sont en définitive rares (échec d’uréthroplasties ?).

 

2. Technique chirurgicale ouverte : urétroplastie

Elle est indiquée après l’échec d’une ou maximum deux urétrotomies, et avant d’entamer le cycle des dilatations.

3 types d’interventions sont proposées selon les cas :

  • la résection suture
  • l’uréthroplastie avec patch en un temps
  • l’uréthroplastie avec patch en deux temps.

 

– La résection–suture

 

Uretroplastie résection – suture

Elle est indiquée en cas de sténose courte, de moins d’un à maximum deux centimètres. Elle est en fait peu utilisée dans les rétrécissements scléro-inflammatoires et surtout indiquée dans les rétrécissements d’origine traumatique.

Son principe est basé sur la résection chirurgicale de la sténose à ciel ouvert, suivie du rétablissement de la continuité de l’urètre par une suture délicate réalisant une anastomose termina-terminale.

Cette suture doit s’effectuer sans aucune traction sur des parois urétérales libérées de toute attache sur plusieurs centimètres. Le sacrifice urétral ne doit pas dépasser trois ou quatre centimètres.

Cette technique peut entrainer des problèmes sexuels, notamment d’éjaculation ou en relation avec le raccourcissement de la verge, ainsi qu’une moindre sensibilité du gland.

 

 

– L’uréthroplastie avec patch en un temps

L’urétroplastie est une intervention chirurgicale qui a pour but de réparer une perte de substance d’une partie de la paroi de l’urètre par l’apport d’un greffon venant « patcher » cette perte de substance.

Les techniques d’urétroplasties sont nombreuses.

 

Uréthroplastie avec patch en un temps

Les patchs possibles sont constitués :

  • De peau libre (prépuce), utilisée depuis les années 50 ou encore de muqueuse vésicale
  • De peau pédiculée
  • De muqueuse buccale surtout actuellement car elle donne les meilleurs taux de succès

 

 

Dans le futur, des tissus obtenus à partir de cultures cellulaires seront probablement utilisés.

Au maximum, la pan uréthroplastie en un temps avec lambeau de muqueuse buccale selon KULKARNY  est indiquée dans de rares cas de  sténoses très étendues de tout l’urètre antérieur, pénien et bulbaire.

 

La prise en charge des sténoses de l’urètre nécessite la connaissance des différentes techniques afin de pouvoir adapter le traitement aux caractéristiques de la lésion ainsi qu’aux différentes contraintes associées (antécédents, siège de la sténose). L’urétroplastie par greffe de lambeau de muqueuse buccale permet une réparation en un temps avec des résultats satisfaisants préférentiellement au niveau de l’urètre bulbaire.

Applicable en toutes circonstances, sauf de très rares exceptions, l’urétroplastie par lambeau libre de muqueuse buccale est un excellent moyen de traitement des rétrécissements urétraux qui permet de reconstituer un urètre de calibre normal et d’assurer un pourcentage élevé de réussite, avec   96 % de patients satisfaits

Dans tous les cas, une surveillance prolongée est nécessaire afin de dépister une récidive.

 

– L’uréthroplastie avec patch en deux temps

Décrite pour la première fois par BENGT JOHANSON en 1953, elle permet, au prix d’un long délai entre les deux temps opératoires, de traiter des situations complexes de sténoses étendues, infectées, éventuellement associées à des fistules.

Il s’agit d’un procédé de reconstruction de l’urètre basé dans un premier temps par  la mise à plat de tout le segment rétréci du canal jusqu’en tissu sain, suivie de la reconstruction de l’urètre après un délai de l’ordre de 6 mois.

 

uréthroplastie avec patch en deux temps

Les résultats de cette technique sont intéressants: 95% de bons résultats pour TURNER-WARWICK.

Depuis JOHANSON, de nombreuses variantes techniques ont été décrites, certaine faisant  appel à un apport de tissu par lambeau de muqueuse buccale.

Les inconvénients inhérents à cette technique sont la sténose des orifices, le retentissement sexuel et surtout l’inconfort psychologique du patient.

 

 

 

Quelques éléments bibliographiques

En français

http://www.dematice.org/ressources/DCEM2/urologie/D2_uro_008/co/Module_RU_7.html

http://www.uroinfo.ca/brochures_kidney_fr/renalColic_fr.html

http://urofrance.org/nc/lurologie-grandpublic/fiches-patient/resultats-de-la-recherche/html/resection-anastomose-dune-stenose-de-luretre.html

https://www.researchgate.net/publication/266420898_Le_traitement_des_stenoses_de_l%27uretere_par_catheters_de_dilatation_a_haute_pression

http://www.keneya.net/fmpos/theses/2008/med/pdf/08M18.pdf

http://urofrance.org/nc/lurologie-grandpublic/fiches-patient/resultats-de-la-recherche/html/uretrotomie-interne-par-endoscopie.html

http://urofrance.org/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/endoprotheses-uretrales-de-fabian-urospiraltm-coloplast-indications-et-technique-de-pose.html

http://www.lemoniteurdespharmacies.fr/revues/le-moniteur-hospitalier/article/n-205/les-endoprotheses-uretrales.html

En anglais

http://urology.wustl.edu/en/Patient-Care/Urethral-Stricture-Disease/Urethral-Stricture-Evaluation

http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-urethral-stricture-disease-in-men

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-55382007000400002

https://www.med.umich.edu/1libr/urology/umurethral_stricture.htm

http://www.urethralcenter.it/English_version/pagine/terapia.html

http://www.urethralcenter.it/English_version/pagine/uretrotomia.html