Bien que la résection transurétrale de la prostate (TURP) et les traitements au laser (PVP, énucléation de la prostate) soient les interventions chirurgicales les plus courantes dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), d’autres options non-médicamenteux peuvent également être envisagées. Ces techniques habituellement ne font pas disparaître l’adénome de la prostate mais sont promues comme pouvant en réduire les effets gênants pour le patient et améliorer son confort.
Le risque majeur est donc de surestimer l’effet de la technique par un effet placebo, connu comme étant très marqué en ce qui concerne les symptômes urinaires.
N’étant habituellement pas ou peu supérieures au traitement médical, ces techniques se doivent également de ne pas faire courir au patient des risques de complications graves.
1. Thermothérapie par micro-ondes transurétrales (TMTU)
La thermothérapie par micro-ondes transurétrales (TMTU) utilise les micro-ondes afin de détruire le tissu prostatique excédentaire par la chaleur.
« Thermothérapie » signifie que ce traitement utilise la chaleur.
La thermothérapie par micro-ondes transurétrales (TMTU) entraîne une nécrose de coagulation par élévation locale de température intra-prostatique. La sonde de traitement est introduite par l’urètre et positionnée par traction sur le ballonnet, ce qui amène l’antenne émettrice en regard de la prostate. La délivrance de l’énergie est pilotée par un programme informatique. La durée du traitement est de 30 à 60 minutes. Le traitement est pratiqué le plus souvent sous anesthésie locale par anesthésique de contact, éventuellement complétée par opiacés per os.
La mise en place d’une sonde vésicale en post-opératoire est quasi-systématique.
La TMTU a été évaluée par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2006 qui a jugé que le ratio efficacité / sécurité de cette technique n’est pas satisfaisant : l’efficacité est du même ordre que celle du TUNA (cf chapitre suivant) mais il existe des complications graves (brûlure de l’urètre), qui bien qu’exceptionnelles sont non acceptables en regard de la gravité de la pathologie traitée. Ces complications sont liées aux difficultés techniques de la TMTU.
2. Ablation transurétrale à l’aiguille (TUNA)
Le traitement de l’HBP par thermothérapie a fait l’objet d’une évaluation par la HAS en Février 2006. La thermothérapie par radiofréquence, ou TUNA (pour Transuretral needle ablation), est une technique faisant appel à un courant de radiofréquence monopolaire qui entraîne une nécrose de coagulation par chauffage grâce à des électrodes plantées sous contrôle endoscopique trans-urétral dans la zone prostatique à traiter.
Le courant qui circule pendant 3 à 5 minutes entraîne une élévation locale de température d’environ 100°C dans un rayon de 0,5 cm autour de l’électrode.
Le nombre d’applications des électrodes dépend de la taille de l’HBP. Le plus souvent, une sonde vésicale est laissée en place après le traitement. Celui-ci peut être réalisé sous anesthésie locale par topiques de contact ou par bloc nerveux prostatique, mais dans un bloc opératoire.
Selon les résultats du rapport de la HAS de 2006, les résultats fonctionnels sont à peu près équivalents aux médicaments, un peu moins bons que la RTUP, mais par rapport à cette dernière, la thermothérapie par radiofréquence aurait l’avantage de ne pas provoquer d’éjaculation rétrograde et s’adapterait au traitement ambulatoire. L’effet secondaire principal est la rétention urinaire(risque estimé de 20 à 30 %), nécessitant la mise en place de sonde vésicale.
Cette technique est réservée aux patients qui ne sont pas répondeurs aux médicaments ou qui ne souhaitent pas recourir à un traitement chirurgical, dont la prostate pèse entre 40 et 50 g et dont le diamètre antéropostérieur de la prostate ne dépasse pas 80 mm.
3. Stents urétraux
Un stent urétral est un petit ressort cylindrique grillagé.
Le chirurgien l’insère par le pénis pour le positionner au niveau de la zone rétrécie de l’urètre; il peut ensuite détendre le stent, ce qui permet d’élargir le canal de l’urètre pour faciliter la miction en annulant la pression exercée par le tissu prostatique sur celui-ci.
Cette intervention rapide ne nécessite qu’une anesthésie locale ou rachidienne, n’implique aucune perte de sang et peut être réalisée en ambulatoire.
Les stents urétraux sont le plus souvent utilisés chez les patients âgés présentant une hypertrophie importante de la prostate accompagnée d’un état de santé général relativement dégradé ; ces patients requièrent en effet une intervention chirurgicale qui doit être la moins invasive possible.
Ces stents sont posés à titre temporaire et palliatif et doivent être changés si leur maintien est nécessaire.
Par ailleurs ils peuvent se déplacer et migrer dans la vessie.
4. Implants intra-prostatiques
Approuvé par la FDA en 2013, le dispositif UroLift® est une technologie inédite mini-invasive pour le traitement des symptômes des voies urinaires inférieures causés par l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP).
Installés lors d’une procédure transurétrale, mini-invasive, en consultation externe, les implants UroLift permanents soulagent l’obstruction de la prostate et ouvrent l’urètre directement sans couper, chauffer ou prélever le tissu prostatique.
Une étude réalisée en simple aveugle comparant la pose de ces implants par rapport à une intervention fictive sans pose d’implants a montré leur efficacité en termes de réduction des symptômes liés aux voies urinaires inférieures et l’absence notable de problèmes d’érection ou d’éjaculation observés à la suite d’autres interventions destinées au traitement de l’HBP.
Les effets indésirables les plus couramment signalés ont été l’hématurie, la dysurie, l’urgence mictionnelle, les douleurs pelviennes et les fuites par urgenturie. La plupart des symptômes étaient de sévérité faible à modérée et ont été résolus dans les deux à quatre semaines suivant la procédure.
5. Toxine botulique (Botox)
Déjà utilisée dans le comblement des rides du visage, la toxine botulique est également à l’étude chez les hommes atteints d’HBP. Sans montrer un réel bénéfice sur la réduction du volume prostatique, certaines études ont pu montrer que des injections de toxine botulique peuvent permettre de réduire la douleur et les autres symptômes urinaires, et d’améliorer la qualité de vie.
En France, en dépit des espoirs fondés par des études de petite taille sur l’intérêt du Botox® dans l’hypertrophie bénigne de la prostate, l’étude PROTOX portant sur 127 patients, financée par un Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC) ne montre pas de bénéfice supplémentaire apporté par les injections intra-prostatiques de toxine botulique par rapport au traitement médical optimal .
Conçue pour prouver la non-infériorité des injections par rapport au traitement médical, l’étude a atteint son objectif. Mais il n’a pas été possible de prouver la supériorité de cette approche non plus et dans ces conditions il n’est pas justifié de faire courir un risque de prostatite voire de sespsis plus grave à un tiers des patients pour obtenir un effet subjectif de type placebo.
- Embolisation de l’adénome de la prostate
Un nouvel arrivé dans le traitement chirurgical de l’adénome de prostate : l’embolisation des artères prostatiques. Que retrouve-t-on dans la littérature ? Où en est la pratique ?
L’embolisation, utilisée comme traitement des symptômes urinaires liés à une hypertrophie bénigne de la prostate , est une technique innovante qui se veut mini-invasive.
La procédure, longue et techniquement difficile , nécessite d’être réalisée par un radiologue sous anesthésie générale. Des difficultés peuvent être rencontrées : par exemple, des artères calcifiées peuvent rendre la procédure impossible.
Le principal risque est l’embolisation d’une artère collatérale à destinée du rectum ou de la vessie.
Aujourd’hui, l’embolisation reste encore une technique expérimentale non validée. Dans les faits, peu d’études ont encore été publiées. On retiendra principalement les travaux de deux équipes seulement, brésilienne¹ et portugaise². En dehors de cela, la littérature n’est pas riche sur le sujet. Par conséquent, avant d’établir des recommandations, une évaluation rigoureuse est nécessaire.
Cette évaluation devra permettre de répondre à la question des risques encourus, des résultats fonctionnels obtenus, ainsi qu’à la question de la durée d’un éventuel effet.
Des preuves d’efficacité à établir et vérifier
Bibliographie :
- Floratos DL, Kiemeney LA, Rossi C, et al. Long-Term Followup of Randomized Trans-urethral Microwave Thermotherapy Versus Transurethral Prostatic Resection Study. Journal of Urology 2001; 165:1533–38. PMID: 11342912.
- Haute Autorité de Santé (HAS) . Traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate par radiofréquence ou micro-ondes . Rapport février 2006. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_tuna-tmtu.pdf
- Hoffman RM, Monga M, Elliot SP, et al. Microwave Thermotherapy for Benign Prostatic Hyperplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;(9):CD004135. PMID: 22972068.
- Cornu JN, Desgrandchamps F, De la Taille A, et al. Prospective Short-Term Evalu-ation of Transurethral Needle Ablation Procedure in an Ambulatory Setting. Urology International 2012; 89:451–56. PMID: 23108188.
- Hill B, Belville W, Bruskewitz R, et al. Transurethral Needle Ablation Versus Transurethral Resection of the Prostate for the Treatment of Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia: 5-Year Results of a Prospective, Randomized, Multi-center Clinical Trial. Journal of Urology 2004; 171:2336–40. PMID: 15126816.
- Roehrborn CG, Gange SN, Shore ND, et al. The Prostatic Urethral Lift for the Treat-ment of Lower Urinary Tract Symptoms Associated with Prostate Enlargement Due to Benign Prostatic Hyperplasia: The L.I.F.T. Study. Journal of Urology 2013; 190:2161–67. PMID: 23764081.
- Francisco C. Carnevale, Airton Mota Moreira, Alberto A. Antunes. The « PErFecTED technique »: proximal embolization first, then embolize distal for benign prostatic hyperplasia. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014 Dec;37(6):1602-5.
- Joao Martins Pisco, Hugo Rio Tinto, Luís Campos Pinheiro, Tiago Bilhim, Marisa Duarte, Lúcia Fernandes, José Pereira, António G. Oliveira. Embolisation of prostatic arteries as treatment of moderate to severe lower urinary symptoms (LUTS) secondary to benign hyperplasia: results of short- and mid-term follow-up. Eur Radiol. 2013 Sep;23(9):2561-72.
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
