Définition des nomogrammes
La classification « TNM » permet de mesurer les caractéristiques d’un cancer de la prostate en combinant les indicateurs T (degré d’extension de la tumeur), N (nombre et emplacement des ganglions atteints) et M (degré de propagation des métastases).
Des systèmes plus complexes ont été développés afin d’évaluer la situation réelle du cancer pour définir un protocole thérapeutique adapté et améliorer les pronostics d’évolution de la maladie.
Des « nomogrammes » (modèles statistiques prédictifs) ont ainsi été établis à partir de divers paramètres, afin de prédire statistiquement les pronostics d’état, de propagation et d’évolution du cancer. Ils ont été élaborés sur de grands nombres de cas, à partir de corrélations entre résultats des examens avant et après traitements, afin de fournir une valeur prédictive aux résultats des examens antérieurs aux traitements.
Parmi ceux-ci, les plus utilisés sont les « tables de Partin », le « nomogramme de Kattan » (ou « Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Nomogram ») et le « score de Capra ».
Les recherches dans ce domaine progressent sans cesse avec l’introduction de nouveaux paramètres et modèles prédictifs.
Utilisation et besoin des nomogrammes
Le traitement choisi doit rester proportionné au degré d’évolution de la maladie, que le nomogramme va donc tenter de cerner au mieux (les exemples qui suivent ne sont fournis qu’à titre indicatifs) : les patients à risques très faibles ne vont faire l’objet que d’une surveillance active ; des tumeurs à risques faibles/ intermédiaires vont conduire à des traitements localisés (chirurgie, radiothérapie…) ; celles à risques intermédiaires / élevés vont nécessiter les traitements les plus agressifs ou de nouveaux protocoles.
L’urologue pourra ainsi proposer à son patient des traitements adaptés à sa propre maladie, tout en permettant à ce dernier de choisir en toute connaissance de cause son traitement.
La validité des prévisions repose sur le choix des paramètres de décision, ainsi que sur le bon usage des nomogramme. L’utilisation que l’urologue en fera dépend du degré de confiance qu’il leur accorde, car in fine tous n’ont qu’une valeur indicative.
Glossaire lié aux nomogrammes
Plus chacun de ces paramètres est élevé, moins le pronostic est favorable
Score de Gleason : indicateur du degré de différenciation cellulaire des tissus prélevés.
Scores de Gleason primaire et secondaire : Le score de Gleason obtenu à partir d’une biopsie se présente comme la somme de celui des 2 zones tumorales les plus atteintes, « score primaire » et « score secondaire », chacun pouvant varier de 1 à 5.
PSA : taux d’antigène spécifique prostatique, substance secrétée par la prostate qui indique la charge tumorale (l’étendue du cancer dans le corps).
Stade : désigne le stade d’avancement du cancer au moment du diagnostic. T1c désigne une tumeur non palpable par biopsie ; T2a, palpable sur la moitié d’un lobe prostatique ; T2b, sur plus d’un demi lobe ; T2c, sur les 2 ; T3, étendue hors de la capsule prostatique ; T4, avec métastases disséminées.
Tables de Partin
Elles désignent le premier nomogramme relatif au cancer de la prostate et le plus connu. Créées en 1993 par Alan Partin, elles ont été sérieusement améliorées en 2011 par l’hôpital John Hopkins (USA), grâce à une recherche de 5 années, menée sur plus de 5000 patients ayant subi une prostatectomie.
Paramètres
Ces tables se basent sur la valeur du PSA, les scores primaires et secondaires de Gleason et sur le stade de la tumeur.
Méthode de lecture des tables de Partin
Pour chaque patient, la table retenue est celle correspondant à son stade d’avancement tumoral.
L’élément de ligne est celui correspondant à son niveau de PSA et l’élément de colonne à ses scores de Gleason.
A l’intersection de la ligne et de la colonne ainsi définies, figure la probabilité du degré d’extension de la tumeur.
La table en question fournit également, pour un intervalle de confiance donné et pour une population présentant les mêmes paramètres, le pourcentage présentant un risque d’extension donné.
Exemple
- PSA : 5
- Score de Gleason : 7 (score primaire 3 + secondaire 4)
- Table du Stade : T2a (tumeur palpable sur la moitié d’un lobe prostatique).
La table fournit des probabilités de tumeur limitée à la prostate de 47%. Celles d’extension extra-prostatique sont de 43%, à la vésicule séminale de 7%, aux ganglions lymphatiques de 2%.
Dans cet exemple, le traitement proposé devrait alors être une ablation large de la prostate car il conduirait, au vu de tels résultats, à une probabilité de guérison d’environ 90%. Des traitements complémentaires pourraient être entrepris pour améliorer une telle probabilité.
Nomogramme de Kattan (ou Sloan Kettering Memorial Cancer Center nomogram)
D’autres nomogramme ont été développés, dont celui dit de « Kattan », qui s’appuie sur davantage de paramètres, mais dont les résultats sont présentés de façon plus synthétique. Les premières données ont permis de l’établir en 1999 (Kattan, Scardino et Wheeler); il a par la suite été enrichi. L’indicateur est également à même d’évaluer pour les suites du traitement (prostatectomie, radiothérapie…) d’autres pronostics, tels que les taux de survie jusqu’à 15 ans ou les probabilités de récidive jusqu’à 10 ans.
Paramètres
Comme les tables de Partin, le nomogramme de Kattan se base sur la valeur du PSA, les scores primaires et secondaires de Gleason, les stades (T, N, M) de la tumeur. En outre, il prend en compte le pourcentage de biopsies positives, le degré d’envahissement de la capsule prostatique, l’atteinte des vésicules séminales et / ou ganglionnaire ainsi que d’autres renseignements individuels comme l’âge, divers renseignements concernant la santé du patient ou les traitements qu’il a déjà reçus.
Méthode de calcul du nomogramme de Kattan
L’indicateur attribue une valeur à chacun de ces paramètres qu’il associe ensuite selon des formules très complexes pour aboutir à un score global.
Il existe des « calculatrices » ou des sites internet permettant de renseigner les données d’un patient et d’aboutir au calcul des divers résultats du nomogramme.
Exemple de prévision de taux de survie
- Age : 62 ans
- Santé : 100% bonne
- Stades : T2a, N0 et M0 (aucune extension extraprostatique)
- Scores de Gleason : 7 (score primaire 3 + secondaire 4)
- PSA : 22
Le calculateur existant sur le site du Sloan Kettering Memorial Cancer Center fournit des taux de survie à 10 ans de 79%, et à 15 ans de 61% en cas de traitement du cancer.
Pertinence du nomogramme
Des études menées notamment en 2008 dans de nombreux centres de recherche urologiques internationaux, en se basant sur des données statistiques relatives à plus de 8000 patients, ont permis de confirmer la pertinence du nomogramme.
Certaines études montrent l’excellence de ses valeurs prédictives, voisines de 80%. Il a été également prouvé que son utilisation restait possible pour les patients aux valeurs extrêmes de risques.
Score de Capra
D’autres nomogramme ont été développés, comme celui de l’Université de San Francisco en Californie (UCSF), appelé score de « Capra » (initiales de « Cancer of the Prostate Risk Assessment » ou évaluation du risque de cancer de la prostate). Il est utilisable pour les suites de nombreux traitement, y compris cette fois, dans les cas de protocoles de surveillance active ou de recours à la cryothérapie.
Paramètres
Il se base sur l’âge du patient, la valeur du PSA, les scores primaires et secondaires de Gleason, le stade de la tumeur et le pourcentage de biopsies positives.
A la différence des autres nomogramme, il se calcule de façon très aisée en affectant à chaque paramètre une valeur comprise entre 0 et 4 (selon les cas), puis en additionnant toutes ces valeurs. Le score ainsi obtenu est un simple chiffre compris entre 0 et 10.
Méthode de calcul du score de Capra
Vont être progressivement rajoutées, pour chaque paramètre, 0 ou bien les valeurs suivantes.
- Age : plus de 50 ans, rajouter 1
- PSA : 6 à 10, rajouter 1 ; 10 à 20, rajouter 2 ; 20 à 30, rajouter 3 ; plus de 30, rajouter 4
- Score primaire de Gleason : 4 ou 5, rajouter 3
- Score secondaire de Gleason : 4 ou 5, rajouter 1
- Stade : T3, rajouter 1
- Pourcentage de biopsies positives : plus de 34%, rajouter 1.
Un score de Capra compris entre 0 et 2 correspond à un risque faible ; entre 3 et 5, à un risque intermédiaire ; supérieur ou égal à 6, à un risque élevé.
Les études ont montré que le niveau de risque doublait quasiment à chaque augmentation de 2 points du score de Capra.
Exemple
- Age : 48 ans
- PSA : 22
- Score de Gleason : 7 (score primaire 4 + secondaire de 1 à 5)
- Pourcentage de biopsies positives inférieur à 34%
- Stade : T2
Le patient aurait un score de Capra de 6. Son risque est donc plutôt élevé et le protocole thérapeutique devra être défini en conséquence.
Pertinence du nomogramme
Malgré sa simplicité, le score de Capra est d’une précision analogue à celle des meilleurs nomogramme. Elle a été démontrée par une étude portant sur plus de 10000 patients ayant subi une ablation prostatique. Une autre étude européenne publiée en 2012 et menée sur près de 3000 patients l’a confirmée, y compris pour ceux situés aux extrêmes des scores. Les indices de concordance relatifs aux prévisions de taux de récidive et de développements métastatiques s’y sont avérés voisins de 80%.
Quelques éléments bibliographiques
Besoin de nomogramme
http://ao.um5s.ac.ma/jspui/bitstream/123456789/1150/1/M2042009.pdf
http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/PF/2009/v19i4/S1761676X09000583/main.pdf
http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(06)00882-7/pdf/prostate-cancer-nomograms-an-update
Tables de Partin
http://www.oncoprof.net/Generale2000/g06_Classification/sch10_prostate/sch10_prostate04.php
http://urology.jhu.edu/prostate/partintables.php
http://anamacap.fr/telechargement/partin.pdf
http://prostatecancerinfolink.net/tips-tools/partin-tables/
Mise à jour des tables de Partin :
http://urology.jhu.edu/prostate/partintables.php
http://urology.jhu.edu/support/partinTables.php
Normogramme de Kattan
http://ao.um5s.ac.ma/jspui/bitstream/123456789/1150/1/M2042009.pdf
http://www.shifa.com.pk/journals/filez/56-60.pdf
http://prostatecancerinfolink.net/tips-tools/kattan-nomograms/
https://www.mskcc.org/nomograms/prostate
Score de Capra
https://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/prostate/prognosis-and-survival/
http://www.epistemonikos.org/fr/documents/6c1398306679bc2a68bc754bfe154c397b190b1d
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-410X.2012.11147.x/abstract
https://urology.ucsf.edu/research/cancer/prostate-cancer-risk-assessment-and-the-ucsf-capra-score
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
