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On croit souvent à tort qu’il n’y a qu’un seul essai, scandinave, qui montre la supériorité de la prostatectomie radicale (PR) sur la surveillance active (SA) en termes de survie dans le cancer de la prostate (KP). (première assertion). On accrédite aussi l’idée que l’efficacité de la PR dépend du groupe de risque du KP, ce qui est contestable (seconde assertion).

Les auteurs finnois ont examiné 4 essais randomisés comparant PR et SA avec un suivi allant jusqu’à 23 ans pour le plus ancien. Plus la pratique du dépistage par dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) s’est répandue, plus le taux de KP vus à un stade précoce (cT1) a été élevé. Rappelons que le stade cT1 correspond à une tumeur ni palpable ni visible en imagerie, et dont le diagnostic est apporté par la biopsie (demandée pour une élévation du PSA) ou par la pièce de résection transurétrale d’un adénome de la prostate. Il y a parmi ces tumeurs beaucoup de KP à bas risque.

En combinant ces différents essais, les auteurs ont pu conclure à une réduction de la mortalité globale et spécifique chez les opérés, cette dernière avec un coefficient de 0,65, en faveur de la PR, ce qui « démolit » la première assertion.

 

Une plus longue survie mais quelle vie…

Il a été considéré comme risque faible, les KP avec PSA < 10 ng/ml et score de Gleason (SG) ≤ 6, à risque élevé ceux avec PSA > 10 ng/ml et SG ≥ 8 et à risque intermédiaire ceux dont les chiffres se situent entre ces valeurs. La comparaison des résultats par sous-groupe n’est pas probante ; en effet c’est dans le groupe de risque intermédiaire que la PR apporte les meilleurs résultats et les hypothèses sont plutôt justifiées post hoc que propter hoc ou qu’a priori. La 2ème assertion ne peut donc être complètement démontée mais sa crédibilité reste faible.
Il est sûr que chez les patients à risque faible, l’amélioration de la survie sera, elle aussi, réduite alors qu’elle sera plus patente chez les patients à risque intermédiaire ou fort.

Par ailleurs, ces résultats doivent être nuancés en ce que les patients opérés ne retirent un bénéfice vital qu’à long terme alors que les complications ou séquelles (urinaires ou sexuelles) qu’ils peuvent présenter seront immédiates après l’intervention. Aussi la balance risques/bénéfices doit-elle être jaugée et il importe de prendre l’avis du malade, précédemment bien informé, avant de statuer sur une décision.

Sources :

  • JIM.fr – http://www.jim.fr/e-docs/cancer_de_la_prostate_la_prostatectomie_radicale_est_superieure_a_la_surveillance_active_en_termes_de_survie__182048/document_actu_med.phtml
  • Kilpelainen TP, Järvinen P et Tikkinen KAO : Randomized trial shows a consistent benefit of radical prostatectomy on mortality outcomes
    J Urol., 2019; 202: 1106-1108.

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