L’incidence du cancer du rein est en constante augmentation, concernant notamment de petites tumeurs découvertes fortuitement, qui représentent aujourd’hui plus de 59 % des cas, avec une proportion de patients âgés de plus de 65 ans qui a doublé en 30 ans. L’histoire naturelle des tumeurs de moins de 4cm est très variable. La question se pose d’un traitement radical ou d’une simple surveillance chez les patients les plus fragiles de par leur âge ou leurs comorbidités. Les traitements mini-invasifs comme la radiofréquence permettent de traiter certaines tumeurs de rein avec une morbi-mortalité faible et des résultats oncologiques satisfaisants.
Principes du traitement du cancer du rein par radiofréquences
Les premières expériences de destruction de tumeurs par courant alternatif ont eu lieu sur l’animal en 1990 et les premières applications aux tumeurs rénales humaines datent de 1997.
Cette méthode consiste à détruire les cellules cancéreuses avec une chaleur produite par un courant électrique (de 50° à 100°C, 30 à 250W, 350 à 480 kHz) transmis via une aiguille coaxiale insérée le plus souvent par voie percutanée sous contrôle scannographique.
La procédure est réalisée chez un patient sous sédation consciente, comprenant une anesthésie locale et une perfusion de sulfentanil.
Les rayonnements électromagnétiques (ou radiofréquences) entraînent la nécrose des tissus par coagulation thermique La température létale doit être atteinte sur la tumeur plus une marge de sécurité de quelques millimètres, les structures voisines devant en être protégées. On peut enlever jusqu’à 4 tumeurs par procédure mais, pour certaines, plusieurs séances peuvent être nécessaires.
L’absence de tissus prélevés empêche une analyse de la tumeur et complique la surveillance de l’efficacité du traitement, ce qui impose la réalisation d’une biopsie dont les résultats doivent être connus préalablement à la mise en oeuvre de la procédure.
L’efficacité est contrôlée par scanner ou IRM, après l’intervention, puis tous les 3 mois pendant un an (90 % des récidives se produisant durant cette période), puis tous les ans. Des réinterventions sont possibles en cas de récidive.
Indications des traitements par radiofréquences
Cette technique est limitée habituellement aux tumeurs de taille inférieure à 4 cm et situées à la surface du rein, facilement accessibles par voie per-cutanée sans risque rédhibitoire de perforer un organe de voisinage (intestin).
Son indication reste, pour l’instant, réservée aux patients :
– ne pouvant être opérés en raison de leur fragilité avérée (risques anesthésiques, âgés de plus de 70 ans…)
– présentant des risques chirurgicaux importants (obèses, diabétiques, souffrant de maladies cardio-vasculaires…)
– aux tumeurs multiples ou aux fréquentes récidives qui imposeraient de nombreuses interventions (maladie de Von Kippel Lindau)
– ou porteurs d’un rein unique, dont la néphrectomie conduirait à la dialyse.
Cette méthode est moins invasive que les techniques de cryoablation par voie laparoscopique, car, en raison du calibre réduit de ses électrodes, elle est beaucoup plus facilement utilisable par voie percutanée.
Contre-indications des traitements par radiofréquences
Ces traitements sont contre indiqués lorsque le patient présente :
– une tumeur trop volumineuse
– des troubles importants de la coagulation
– une insuffisance respiratoire ou des contre-indications aux gestes percutanés
– une tumeur en situation très antérieure, au contact des structures digestives- des implants métalliques dans le corps du patient pouvant modifier le trajet du courant ou cause d’arc électrique (prothèses, pacemakers, défibrillateurs…)
- une localisation de la tumeur médio rénale, ou proches des cavités excrétrices, de l’uretère proximal, du hile rénal et donc des gros vaisseaux rénaux.
- un retard mental sévère
- un sepsis
Avantages
Les traitements par radiofréquences permettent de préserver le rein, évitent l’intervention chirurgicale et l’anesthésie générale chez des malades à haut risque opératoire :
– ils ne nécessitent pas une ouverture chirurgicale et ne génèrent pas de cicatrice
– l’intervention et les suites opératoires n’entraînent pas de douleurs
– les durées d’hospitalisation qu’ils induisent sont courts
Inconvénients
La technique n’est indiquée que chez les patients les plus fragiles, récusés pour une chirurgie ou porteurs de tumeurs multiples synchrones ou consécutives, ou chez lesquels le cancer se développe sur un rein unique fonctionnel.
Une série récente rapporte un taux de complications de l’ordre de 30%, la plupart mineures.
Bilans d’efficacité
- Il est difficile à évaluer car la plupart des séries publiées sont rétrospectives et concernent de faibles nombres de patients.
- actuellement aucune conclusion formelle ne peut être tirée concernant le devenir oncologique et la morbidité des techniques ablatives par radiofréquence ( tout comme par cryothérapie d’ailleurs) mais le taux de récidives locales semble devoir être supérieur à celui de la néphrectomie partielle chirurgicale.
- Le taux de succès de la RF dépend de la taille des tumeurs, avec une réussite de 100 % pour celles faisaient moins de 3 cm et de 69 % pour les tumeurs de plus grande taille.
– Dans moins de 5% des cas, un reste significatif de tumeur doit être réopéré après 6 mois
- Les taux de récidive sont de l’ordre de 10 à 13% (dont 90% dans l’année suivant l’intervention).
- Le taux de complications global est de 11,3 %, avec 4 % de complications majeures, alors qu’il est de l’ordre de 7 % dans la chirurgie partielle, mais il tend à diminuer avec l’expérience des équipes . Les complications sont dominées par l’hémorragie, pouvant aller d’un simple hématome ou épanchement périrénal asymptomatique (de 3,5 à 11,7 %) à une déglobulisation nécessitant une réhospitalisation avec transfusion dans 2,3 % des cas, et l’atteinte des voies excrétrices pouvant évoluer vers une fistule urinaire avec urinome dans 1 % des cas . Les perforations digestives sont devenues rares avec les manœuvres visant à repousser les organes adjacents par l’injection de sérum glucosé.
- L’impact de la radiofréquence sur la fonction rénale est minime.
- En comparaison avec la chirurgie partielle, la radiofréquence représente un coût moindre assorti d’une durée d’hospitalisation plus brève et d’une anesthésie plus légère.
Comparaison avec d’autres traitements ablatifs
Plusieurs études publiées ont montré la faisabilité d’autres techniques mini-invasives ablatives du cancer du rein par voie percutanée écho- ou scanno-guidée.
Il s’agit de l’ablation par micro-ondes, ou par laser, ou par ultrasons focalisés de haute intensité;
A l’heure actuelle ces techniques doivent être considérées comme expérimentales .
Conclusions
La radiofréquence est une technique simple avec une faible morbidité, permettant un traitement des tumeurs du rein avec des résultats oncologiques satisfaisants à cinq ans. Ce type de traitement doit être réservé aux tumeurs exophytiques de moins de 3cm et est particulièrement indiqué chez des patients ayant des comorbidités ou à capital néphronique réduit.
Quelques éléments bibliographiques:
http://www.artur-rein.org/techniques_ablation
http://www.soc-nephrologie.org/PDF/enephro/publications/actualites/2008/2008_05.pdf
http://uroweb.org/wp-content/uploads/10-Renal-Cell-Carcinoma_LR.pdf
http://www.academie-chirurgie.fr/ememoires/005_2007_6_4_032x034.pdf
https://www.cadth.ca/media/pdf/376_radiofreqency_cetap_f.pdf
http://oncomel.org/files/Recommandations%20en%20onco%20urologie%20Tumeurs%20du%20rein.pdf
https://www.cadth.ca/media/pdf/376_radiofreqency_cetap_f.pdf
http://thesesante.ups-tlse.fr/168/ (télécharger le PDF)
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
