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exerese de la vessie

La Chirurgie d’exérèse du Cancer de la Vessie

L’option chirurgicale est un élément du traitement de la plupart des cancers de la vessie.

Il y a plusieurs types d’interventions possibles. Le choix de l’opération à réaliser pour un patient donné est fonction du stade d’extension de la tumeur.

 

La résection transurétrale de la tumeur de vessie (RTV)

La résection transurétrale de la tumeur de vessie (RTV) est habituellement la première intervention à réaliser lorsqu’une tumeur de vessie est suspectée.

L’endoscopie affirme le diagnostic et le matériel de résection qui est transmis à l’anatomopathologiste permet de préciser le stade et le grade cellulaire de la tumeur et notamment de préciser si la tumeur infiltre ou non le muscle vésical.

La résection transurétrale de la tumeur de vessie est habituellement le seul traitement nécessaire pour les stades initiaux des tumeurs superficielles n’infiltrant pas le muscle vésical dans le cancer de la vessie.

La plupart des patients au moment du diagnostic initial ont une tumeur de vessie superficielle. C’est donc habituellement leur premier et parfois seul traitement.

Cependant, en cas de récidive, certains patients auront besoin d’avoir une deuxième résection transurétrale, plus étendue et plus profonde qui sera nécessaire pour permettre d’évaluer correctement le stade de la tumeur.

 

Comment la résection transurétrale de la tumeur de vessie est-elle réalisée ?

Cette chirurgie est réalisée à l’aide d’un endoscope qui est introduit dans l’urètre.

Il s’agit d’une chirurgie endoscopique. Il n’y a pas d’incision de la paroi abdominale ni aucune cicatrice.

L’intervention est réalisée habituellement sous anesthésie générale. Il est possible également de réaliser cette intervention sous anesthésies loco-régionale de la moitié du corps, soit une rachianesthésie, soit une anesthésie péridurale.

L’urologue introduit dans le canal de l’urètre un endoscope rigide. Il s’agit d’un résecteur endoscopique.

Cet endoscope est introduit sous contrôle de la vue dans le canal de l’urètre jusqu’à la vessie.

Après le prélèvement des urines d’évacuation vésicale pour la réalisation d’une cytologie urinaire et l’examen à titre diagnostique sous contrôle de la vue de l’ensemble des parois de la vessie par le chirurgien, l’ablation de la tumeur est réalisée.

Le résecteur possède en effet un chariot avec une anse reliée au courant de section et de coagulation du bistouri électrique, et le chirurgien grâce à cette anse peut découper l’ensemble de la tumeur en de fins copeaux qui sont ensuite extraits de la vessie par lavage au sérum physiologique et transmis à l’anatomopathologiste pour en faire l’étude. C’est le courant électrique de section et de coagulation qui est l’agent d’énergie habituellement utilisé pour la réalisation de cette intervention.

L’utilisation du laser est optionnelle dans cette indication et sans véritable avantage par rapport au courant électrique.

 

Les effets secondaires possibles

Les effets secondaires possibles de la résection transurétrale de la tumeur de vessie sont habituellement modérés et transitoires.

Il peut y avoir quelques saignements ou douleurs à la miction dans les jours qui suivent l’intervention chirurgicale. Habituellement, l’opéré peut regagner son domicile le lendemain de l’intervention et reprendre rapidement ses activités habituelles. L’arrêt de travail est de l’ordre d’une semaine.

Quand la résection transurétrale de la tumeur de vessie a été complète, ce qui est habituellement le cas, le cancer de la vessie peut récidiver dans d’autres parties de la vessie.

Il est alors nécessaire de réaliser une nouvelle résection transurétrale de cette tumeur de vessie.

Cependant, si trop de résections transurétrales intra-vésicales ont été réalisées, la vessie peut devenir cicatricielle et perdre sa capacité de réservoir.

A ce moment-là, les mictions vont devenir plus fréquentes, et éventuellement, le patient peut présenter une incontinence des urines et ne pas pouvoir contrôler les mictions. Dans certains cas de petites tumeurs superficielles de bas grade, le chirurgien peut se contenter d’électrocoaguler la tumeur sans la retirer.

 

La cystectomie

Lorsque le cancer de la vessie est infiltrant, il est nécessaire d’opérer et d’enlever une partie ou la totalité de la vessie.

Cette intervention est appelée une cystectomie.

 

Cystectomie partielle

Dans de rares cas où le cancer envahit le muscle vésical mais où la tumeur est unique et plutôt de petite taille, on peut envisager de retirer uniquement la portion de la paroi vésicale sur laquelle est localisée cette tumeur, avec une collerette de sécurité d’environ 2 cm en toute part du point d’implantation de la tumeur.

Le défect dans la paroi vésicale qui est ainsi créé par cette résection partielle de cette paroi, est ensuite refermé directement.

Les ganglions lymphatiques de voisinage sont retirés et soumis à l’examen anatomo-pathologique pour vérifier qu’ils ne sont pas envahis par le cancer.

En pratique, pour des raisons carcinologiques, peu de patients dont le cancer a envahi le muscle vésical sont éligibles pour ce type de chirurgie.

L’avantage de la chirurgie partielle est que le patient conserve sa vessie et il n’a pas besoin d’une chirurgie reconstructrice.

Par contre, les inconvénients tiennent au fait que la vessie résiduelle peut avoir perdu une grande partie de sa capacité, ce qui implique que le patient devra uriner beaucoup plus souvent voire même qu’il va présenter des problèmes d’incontinence.

Surtout l’inconvénient majeur est que le risque de récidive du cancer dans d’autres portions de la vessie restante est important.

 

La cystectomie radicale

La plupart du temps, en cas de cancer de la vessie infiltrant du muscle vésical, l’indication est de retirer toute la vessie. Cette intervention est une cystectomie radicale qui retire toute la vessie et les ganglions lymphatiques de voisinage. Un curage ganglionnaire bilatéral est donc réalisé.

Chez l’homme, la prostate et les vésicules séminales sont également retirées.

Chez la femme, l’intervention comporte l’exérèse des ovaires, des trompes, de l’utérus, du col utérin et d’une cupule vaginale. Ces éléments sont retirés en monobloc avec la vessie.

Il s’agit d’une chirurgie lourde qui est réalisée sous anesthésie générale.

Habituellement, ces interventions sont réalisées à travers une incision de l’abdomen.

La durée d’hospitalisation est de l’ordre d’une quinzaine de jours et il faut envisager une convalescence assez longue compte tenu du caractère lourd de cette chirurgie.

Certains chirurgiens entrainés pratiquent cette opération par laparoscopie, à travers plusieurs petites incisions centimétriques.

Il s’agit d’une chirurgie endoscopique.

Cette laparoscopie peut être réalisée de façon conventionnelle ou avec l’assistance d’un robot chirurgical. C’est la cystectomie robotique.

Cette approche entraine moins de douleurs post-opératoires et une récupération plus rapide du patient en raison des petites incisions réalisées. Il y a également moins de risque hémorragique et moins de nécessité de transfuser.