L’adénome de la prostate encore appelé hypertrophie bénigne de la prostate doit être traité quand il entraine un retentissement important sur l’appareil urinaire et expose à la survenue de complications. Parmi les diverses méthodes possibles de ce traitement, l’énucléation de l’adénome de la prostate au laser Holmium (HOLEP®) ici décrite comporte un certain nombre d’avantages.
L’hypertrophie bénigne de la prostate (adénome de la prostate)
C’est une augmentation significative du volume prostatique (le volume prostatique normal habituel est de l’ordre de 15 à 20 grammes) qui se produit au dépend des glandes péri-urétrales de la prostate, c’est à dire dans la portion centrale de la glande, au contact du canal de l’urètre par lequel s’écoule l’urine.
De ce fait elle induit une obstruction au niveau de la portion prostatique de l’urètre et au niveau du col de la vessie, à l’origine d’un trouble de l’écoulement des urines.
Cette hypertrophie bénigne de la prostate atteint les hommes, surtout après 50 ans, avec 2 millions de français concernés et 80 000 opérations annuelles.
Elle doit être soupçonnée en cas de troubles et de gênes à la miction.
Il faut traiter cet adénome de la prostate :
- Quand le confort du patient est altéré ;
- Quand l’adénome entraine un retentissement tel sur l’appareil urinaire qu’il risque de l’endommager irrémédiablement : altérations de la paroi de la vessie ( épaississement, diverticules) , mauvaise vidange vésicale traduite par la présence de résidus importants d’urines après la miction, voire rétention vésicale chronique incomplète ou impossibilité d’uriner, formation de calculs dans la vessie, retentissement sur le haut appareil urinaire avec dilatation des cavités rénales et développement d’une insuffisance rénale obstructive.
Divers traitements sont possibles.
Ils sont le plus souvent médicamenteux avec l’utilisation de molécules (plantes, alpha bloquants, hormones) susceptibles de réduire la taille de la prostate ou d’en détendre les muscles pour favoriser un élargissement du canal de l’urètre et un meilleur écoulement des urines.
Les traitements chirurgicaux classiques, indiqués en cas d’échec du traitement médical, consistent à retirer l’adénome de la prostate qui est placé comme un œuf dans un coquetier. Le but est de retirer l’œuf en laissant en place le coquetier. Cette intervention ne retire pas donc toute la prostate mais laisse en place sa coque.
Les deux méthodes les plus classiques pour retirer chirurgicalement cet adénome de la prostate sont :
– La chirurgie par ouverture de l’abdomen : il s’agit de l’adénomectomie trans vésicale (opération de HRYNTCHAK ou de FREYER) ou de l’adénomectomie rétro pubienne (opération de MILLIN) ;
– la chirurgie endoscopique qui est encore considérée actuellement comme le « gold standard » auquel se comparent les autres techniques. C’est la résection trans urétrale de la prostate ( TURP : trans urétral résection of the prostate) qui à l’aide du courant de section et de coagulation du bistouri électrique découpe l’adénome en copeaux tout en respectant le plan de la capsule prostatique.
C’est le volume de l’adénome qui conditionne le choix entre la chirurgie ouverte et la résection trans urétrale de la prostate.
Les techniques chirurgicales innovantes actuellement développées concernent :
- L’utilisation de lasers chirurgicaux. Trois types de lasers sont adaptés à la chirurgie endoscopique de l’hypertrophie bénigne de la prostate :
- Les lasers utilisant un cristal Nd- KTP comme le laser GREENLIGHT : il réalise une vaporisation de l’adénome de la prostate ;
- Les lasers utilisant un cristal Thulium-Yag comme le laser REVOLIX : il est adapté à la vapo-résection et à la vapo-énucléation de l’adénome de la prostate ;
- Les lasers utilisant un cristal Holmium-Yag comme le laser LUMENIS : il est adapté à l’énucléation de l’adénome de la prostate.
- La destruction endoscopique du tissu d’adénome de prostate par vaporisation bi-polaire avec utilisation d’un courant électrique de haute énergie (180 à 300 W).
- l’élévation locale de la température intra-prostatique (ou thermothérapie) par micro-ondes transurétrales pour élargir la portion prostatique du canal de l’urètre ;
- l’embolisation par injection dans les artères vascularisant la prostate de particules de la taille de grains de sable afin de les occlure pour aboutir à l’affaissement de l’adénome. C’est une méthode encore expérimentale et moins évaluée que les précédentes.
L’énucléation par le laser Holmium de l’adénome de la prostate:
HOLEP® (Holmium Laser Enucleation of the Prostate)
Méthode employée
La fibre laser utilisée émet un rayonnement qui permet de séparer l’adénome central de la partie périphérique de la prostate en relarguant en bloc les lobes ainsi progressivement libérés à l’intérieur de la vessie. Ceux-ci seront ensuite fragmentés à l’aide d’un « morcellateur », pour être évacués par le canal de l’urètre et être analysés, notamment pour confirmer le caractère bénin de la tumeur adénomateuse.
L’énucléation par le laser Holmium de l’adénome de la prostate (HOLEP®)
L’énucléation avec le laser LUMENIS utilise une fibre laser Holmium de forte puissance (100 watts) manipulée par le chirurgien à l’aide d’un endoscope introduit dans le canal de l’urètre.
Le laser Lumenis
Le chirurgien bénéficie d’une magnification du champs opératoire au cours de cette vidéo-chirurgie, grâce à l’utilisation d’une caméra de haute définition, branchée sur l’optique de l’endoscope, qui lui restitue l’image du champs opératoire sur le grand écran d’un moniteur.
La longueur d’onde du rayonnement généré par le laser Holmium est de 2140 nm et sa profondeur d’absorption n’est que de 0,5mm, ce qui permet de couper exactement la zone ciblée, alors que les longueurs d’onde utilisées par les autres techniques au laser pénètrent bien au-delà de ce qui est visible en superficie. La coupe obtenue avec le laser Holmium est WYSIWIG (What You See Is What You Get).
L’intervention est pratiquée sous irriguation permanente de sérum physiologique qui favorise une limitation des températures locales, l’absence de diffusion du rayonnement laser à d’autres structures que celles visées par la coupe ainsi qu’une bonne vision endoscopique.
Avantages
Le laser Holmium employé par la méthode HOLEP® pénètre les tissus précisément afin de les vaporiser rapidement en limitant les complications, les taux de ré-interventions, les effets thermiques, les nécroses ou les dommages collatéraux. Les risques de saignements (hémostase) liés à son utilisation sont inférieurs à ceux liés à la résection trans-urétrale classique.
Les avantages de la technique sont :
- Une limitation de la durée du sondage vésical à demeure post opératoire, donc une réduction du risque infectieux ;
- La possibilité de traiter tous les adénomes de la prostate sans limitation de taille ;
- Une grande quantité de tissu prostatique est soumise à l’examen anatomo-pathologique ;
- Un raccourcissement de la durée d’hospitalisation, l’intervention pouvant être dans des cas bien sélectionnés, réalisée en hospitalisation ambulatoire ;
- Une reprise plus précoce des activités personnelles et professionnelles ;
- L’absence de risque de toubles métaboliques ioniques sévères à type de TURP-syndrome pouvant compliquer la résection trans urétrale classique et en relation avec la réabsorption du courant d’irrigation par du glycocolle utilisé pour cette intervention alors que la HOLEP se pratique sous irrigation de sérum physiologique ;
- L’intervention est particulièrement adaptée pour les patients présentant des pathologies cardio-vasculaires et traités par anticoagulants et/ou anti-aggrégants plaquettaires, en raison de la limitation des risques de saignement.
La HOLEP n’entraîne quasiment jamais d’impuissance, avec reprise d’activité sexuelle après seulement quelques semaines. L’éjaculation rétrograde est par contre une conséquence constante de cette intervention qui ne doit pas être proposée si le patient a avec sa compagne un projet de conception.
Afin de prévenir les risques potentiels liés à cette intervention, l’urologue préconise le recours :
– à des antibiotiques en flash pré-opératoire selon les recommandations des sociétés savantes, pour prévenir les risques infectieux
– aux anticoagulants, pour des patients présentant des risques de phlébites ou d’embolies
– à la rééducation post-opératoire du sphincter, en cas de manifestations d’incontinence urinaire.
Durant le mois suivant l’intervention, le patient doit boire beaucoup, limiter ses efforts, éviter l’alcool et les épices. Un suivi régulier chez son urologue lui permettra de contrôler les effets de l’intervention – qui ne sont acquis qu’après une période de convalescence de trois mois à la suite de la réalisation de l’intervention – et de surveiller l’éventuelle apparition d’un cancer sur la coque restante de sa prostate.
La HOLEP tend à s’imposer comme le nouveau « gold standard » du traitement chirurgical de l’adénome de la prostate et les associations américaines et européennes d’urologie (AUA & AEU) préconisent son utilisation en première intention dans cette indication.
Le docteur DAVODY s’exprime en son nom personnel et ne bénéficie d’aucun sponsoring de la part de la société LUMENIS.
Références bibliographiques
Technique du Laser HOLEP :
http://www.wjso.com/content/1/1/6
Technique du Laser HOLEP vue par l’Association Française d’Urologie (AFU) :
Technique du Laser HOLEP en vidéo de 7 minutes :
Méthode HOLEP – LUMENIS :
http://www.surgical.lumenis.com/holepbenefits
http://www.holmiumacademy.com/
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
