C’est souvent le mode de vie qui détermine l’importance de la gêne causée par l’adénome de la prostate (hyperplasie bénigne de la prostate = HBP). Les traitements médicamenteux permettent d’améliorer le confort des patients et d’éviter souvent ou de retarder le recours à la chirurgie.
La même symptomatologie, peut interférer avec les activités diurnes d’un dirigeant d’entreprise ou d’un homme qui voyage beaucoup professionnellement, et peut ne pas gêner un homme qui passe le plus clair de son temps chez lui et accède facilement aux toilettes .
Quand les symptômes ne sont pas particulièrement gênants, la prescription d’un traitement n’est pas obligatoire et une simple surveillance peut être instituée.
Pour déterminer si cette abstention thérapeutique est justifiée, le praticien s’enquiert du mode de vie du patient et de la limitation à ses activités, notamment de loisir, qu’entrainent les symptômes de l’hyperplasie bénigne de la prostate.
Pour des troubles plus sévères, le praticien conseillera des adaptations du mode de vie et des traitements médicamenteux. Ces mesures sont habituellement suffisantes pour atténuer les symptômes les plus gênants et éviter l’opération .
Quand le recours à la chirurgie devient incontournable, il faut garder à l’esprit qu’il y a plusieurs alternatives techniques et ce n’est pas obligatoirement parce qu’une technique est nouvelle qu’elle est meilleure.
Soulager les symptômes de l’hypertrophie bénigne de la prostate
Quelques mesure hygiène-diététiques simples peuvent aider à réduire les symptômes de l’HBP :
- Réduire le stress en pratiquant des exercices physiques régulièrement et des techniques de relaxation comme la méditation . Beaucoup d’hommes nerveux et stressés ont tendance à uriner plus souvent
- Prendre le temps en urinant d’essayer de vider la vessie complètement pour éviter d’avoir à retourner trop rapidement aux toilettes
- Vérifier avec le médecin traitant que parmi les traitements suivis pour d’autres affections il n’y en a pas qui ont un retentissement péjoratif sur la miction. Il pourra alors être envisagé de modifier l’horaire de prise de ces traitements ou leurs posologie, voir de les remplacer par d’autres médicaments dont l’effet sur la miction est moindre
- Réduire les quantités de liquides ingérés le soir et notamment avant le coucher, éviter les boissons alcoolisées ou contenant de la caféine. Les deux peuvent avoir un effet sur le tonus musculaire vésical, ainsi que sur la production d’urines par les reins, ces deux effets pouvant augmenter singulièrement le nombre des mictions nocturnes.
Les médicaments qui traitent l’hypertrophie bénigne de la prostate
Avant d’envisager la chirurgie, il est habituellement prescrit un traitement médical.
Les alphabloquant contre l’hypertrophie bénigne de la prostate
L’évolution du traitement par alpha-bloquants pour l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) s’est concentrée sur l’amélioration de la commodité et de la tolérance. Les indications du traitement de l’HBP comprennent l’inversion des signes et des symptômes ou la prévention de la progression de la maladie.
L’indication qui motive le plus souvent le besoin d’intervention est le soulagement des symptômes du bas appareil urinaire en relâchant certaines fibres musculaires de la vessie et de la prostate dans le but d’améliorer la qualité de vie.
Tous sont bien tolérés et ont une efficacité dose-dépendante comparable.
Il y a trois classes principales de médicaments pour traiter l’HBP :
- Les alphabloquants comme l’Alfuzosine (Xatral®), la Doxazosine (Zoxan®), la Prazosine (Minipress®), la Silodosine (Urorec® et Silodyx®)), la Tamsulosine (Omix®, Omexel®, Josir® et les génériques) et la Terazosine (Hytrin®).
- Les inhibiteurs de la 5-alpha-reductase: Dutasteride (Avodart®) et Finasteride (Chibro Proscar® et les génériques)
- Les facilitateurs de l’érection de la famille des inhibiteurs de la phosphodiesterase 5 (PDE 5) comme le Tadalafil (Cialis®) peuvent également réduire les troubles mictionnels en relation avec l’HBP.
Ces différents médicaments ont des modes d’action différents pour soulager les troubles mictionnels, mais associés, ils potentialisent leurs effets.
Les inhibiteurs de la 5-alpha-reductase réduisent la pression de la prostate sur l’urètre et le plancher vésical en réduisant la taille de la prostate.
En général les Alphabloquants sont plus efficaces pour soulager les symptômes du bas appareil urinaire en relation avec l’HBP comme les mictions difficiles ou trop fréquentes. Il agissent également rapidement et les patients perçoivent une amélioration dès la première semaine du traitement.
Les inhibiteurs de la 5-alpha-reductase manifestent leur efficacité après un plus long délai d’action. Le patient ne perçoit pas les bénéfices de leurs effets avant 6 mois â un an de traitement continu. Ces traitements sont plus particulièrement indiqués en cas de prostate très grosses. Les inhibiteurs de la 5 Alpha reductase permettent mieux que les Alpha bloquants d’éviter la chirurgie et de prévenir la survenue des complications aiguës de l’HBP comme le blocage urinaire (la rétention vésicale complète).
C’est pour cette raison que les deux traitements peuvent être prescrits en association.
Quand aux inhibiteurs de la phosphodiesterase 5 comme le Cialis®, ils peuvent être utiles pour traiter l’HBP isolée ou associée aux troubles de l’érection. Plusieurs études scientifiques ont prouvé que ces molécules étaient efficaces sur les deux types de troubles.
Les alpha bloquants se fixent sur certains récepteurs de la prostate, de la vessie et de l’urètre qui normalement délivrent des signaux chimiques qui font se contracter les muscles de ces structures. Cela aboutit à la relaxation de ces muscles, permettant à l’urine de s’écouler plus librement. Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase bloquent l’hormone responsable de la croissance de la prostate, pouvant aboutir à une diminution de volume de la prostate.
Les alpha-bloquants – Leur principe de fonctionnement
Les alpha-bloquants agissent en bloquant la transmission de certaines impulsions nerveuses. Les extrémités de certains nerfs libèrent une substance chimique (neurotransmetteur) appelée noradrénaline (norépinéphrine) lorsque le nerf est stimulé. Cette substance chimique stimule ensuite les récepteurs alpha-adrénergiques. Ces récepteurs sont de minuscules structures présentes sur les cellules de diverses parties du corps, notamment le cœur, les muscles involontaires (lisses) et les vaisseaux sanguins. Lorsque ces récepteurs sont stimulés, ils provoquent divers effets.
Les alpha-bloquants se fixent sur les récepteurs alpha-adrénergiques et empêchent (bloque) la stimulation du récepteur. Cela peut avoir divers effets sur l’organisme :
- Pour la pression artérielle élevée (hypertension) : les alpha-bloquants agissent en relaxant les vaisseaux sanguins. Cela permet au sang et à l’oxygène de circuler plus librement dans votre corps, ce qui fait baisser la pression artérielle et réduit la pression sur votre cœur.
- Pour l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP): les alpha-bloquants agissent en relaxant les muscles de la vessie et autour de la prostate afin de faciliter l’évacuation de l’urine.
Les alpha-bloquants – Effets indésirables potentiels dans le traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate
Il existe une variation considérable en termes d’effets secondaires des différents alpha-bloquants. Sur la base de leur affinité de liaison aux sous-types d’adrénorécepteurs les alpha-bloquants peuvent être divisés en alpha-bloquants sélectifs et alpha-bloquants non sélectifs.
Les alpha-bloquants non sélectifs comprennent la térazosine, la doxazosine et l’alfuzosine ; ces médicaments peuvent bloquer tous les sous-types d’alpha-adrénorécepteurs de manière égale.
Les alpha-bloquants sélectifs comprennent la silodosine et la tamsulosine. Cependant, l’alfuzosine semble être une exception. Lorsque l’on considère l’affinité pour les sous-types d’alpha-adrénocepteurs, l’alfuzosine peut être qualifiée d’alpha-bloquant non sélectif ; cependant, ce médicament est cliniquement classifié comme urosélectif et n’a pas d’effet significatif sur les alpha-adrénocepteurs vasculaires.
Premier effet secondaire des alpha-bloquants : les événements cardiovasculaires
Le premier effet secondaire est associé à des événements cardiovasculaires tels que l’hypotension posturale, l’asthénie et les vertiges. Le mécanisme qui sous-tend ces effets secondaires cardiovasculaires pourrait impliquer la réduction de la pression artérielle causée par la vasodilatation induite par les alpha-bloquants dans les cellules musculaires lisses et les cellules endothéliales. Cependant, le Dr De Mey rapporte que l’asthénie et les vertiges signalés chez les patients prenant des alpha-bloquants n’étaient pas associés à des modifications de la pression artérielle, mais plus probablement au système nerveux central, qui est également connu pour exprimer des alpha-adrénocepteurs. Presque tous les alpha-bloquants, mais particulièrement la térazosine et la doxazosine, peuvent provoquer ces effets secondaires, bien que ceux liés aux alpha-bloquants sélectifs soient relativement plus faibles . Par conséquent, il est important d’évaluer la fonction cardiovasculaire des patients atteints d’HBP avant d’envisager l’utilisation d’alpha-bloquants.
Second effet secondaire des alpha-bloquants : Dysfonction éjaculatoire
Le 2nd effet secondaire est la dysfonction éjaculatoire (DFE). Les alpha-bloquants sont connus pour provoquer une éjaculation rétrograde, mais n’affectent pas la libido. Plusieurs méta-analyses ont rapporté que la tamsulosine et la silodosine présentent l’association la plus significative avec l’éjaculation rétrograde ; d’autres alpha-bloquants, tels que l’alfuzosine, la doxazosine et la térazosine, ont un impact bien moindre sur la fonction éjaculatoire. Dans un précédent essai contrôlé randomisé, l’analyse de covariance (ANCOVA) a été utilisée pour comparer un groupe de patients prenant de la silodosine à des témoins afin d’analyser les changements dans le Q-max, l’IPSS et l’efficacité du traitement.
Plusieurs autres méta-analyses ont montré que la silodosine est plus forte que la tamsulosine si l’on considère l’amélioration des symptômes urinaires, notamment en ce qui concerne les symptômes mictionnels ; cependant, ces études ont également rapporté que la silodosine était associée à un risque beaucoup plus élevé d’éjaculation rétrograde.
Troisième effet secondaire des alpha-bloquants : Le syndrome de l’iris flasque (IFIS)
Le 3e effet secondaire couramment associé aux alpha-bloquants est l’IFIS (Intraoperative Floppy Iris Syndrome, en français syndrome de l’iris flasque). Cet effet secondaire se produit souvent chez les patients prenant des alpha-bloquants qui subissent une chirurgie de la cataracte ; le risque d’IFIS est toutefois relativement faible. Il a été signalé que la plupart des alpha-bloquants ont la capacité de provoquer un IFIS, et que le niveau de risque le plus élevé est associé à la tamsulosine. L’IFIS se produit également chez les patients qui ont cessé de prendre des alpha-bloquants. On ne sait pas encore comment les alpha-bloquants peuvent induire l’IFIS. Toutefois, il est possible que le blocage des alpha-adrénorécepteurs entraîne une contraction du muscle dilatateur de l’iris, ou que l’interaction entre les alpha-bloquants et la mélanine induise une atrophie du muscle dilatateur. Par conséquent, avant une chirurgie de la cataracte, il est important que les ophtalmologistes incluent l’utilisation antérieure d’alpha-bloquants dans les antécédents de leurs patients et, si nécessaire, interdisent l’utilisation d’alpha-bloquants, en particulier la tamsulosine, pendant la chirurgie de la cataracte.
L’alpha-bloquant Omexel
Omexel est un alpha-bloquant qui favorise la détente des muscles de la prostate et l’ouverture de la vessie. Son action permet d’augmenter le flux urinaire tout en diminuant les symptômes de l’HBP. Les comprimés d’Omexel sont avalés une fois par jour et agissent dans les 12 heures suivantes, ils sont généralement bien tolérés, les effets secondaires courants observés sont des nausées, des vomissements, diarrhée, maux de tête et parfois des douleurs abdominales. Dans de rares cas, Omexel peut provoquer une réaction allergique ou une augmentation de la pression sanguine.
Toutefois, Omexel comme les autres alpha-bloquants ne réduit pas l’adénome de la prostate. La prostate peut continuer à grossir. Par conséquent, même si Omexel peut atténuer les problèmes causés par l’hypertrophie de la prostate, une intervention chirurgicale pourrait donc être nécessaire par la suite pour réduire l’hypertrophie de la prostate
L’Omexel s’est avéré aussi efficace dans le traitement des calculs urétéraux (un calcul rénal qui s’est déplacé dans l’uretère).
L’alpha-bloquant Silodosine (Urorec® et Silodyx®)
Ce médicament appartient à une classe de médicaments appelée alpha-bloquants.
Les récepteurs alpha-1 sont situés dans votre prostate et votre vessie. Ils sont responsables de la contraction des muscles lisses de la vessie et de la prostate. La silodosine bloque ces récepteurs, ce qui entraîne la relaxation des muscles lisses de la prostate et de la vessie. Cette action a pour effet d’atténuer les symptômes de l’HBP et améliorera votre capacité à uriner.
Silodosine : les effets secondaires légers
Les effets secondaires les plus courants susceptibles de survenir suite à une prise de Silodosine sont les suivants
- des vertiges
- une diarrhée
- de l’hypotension orthostatique (pression sanguine basse lorsque vous vous levez après vous être assis ou couché)
- des maux de tête
- une éjaculation rétrograde (se produit lorsque le sperme entre dans la vessie au lieu de sortir par la verge)
- un rhume
- le nez bouché
Les effets secondaires légers peuvent disparaître en quelques jours ou en quelques semaines. S’ils sont plus graves ou ne disparaissent pas, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien.
Silodosine : les effets secondaires plus sérieux Les effets secondaires graves et leurs symptômes peuvent inclure les éléments suivants :
- une réaction allergique (hypersensibilité au médicament). Les symptômes peuvent inclure :
- un gonflement du visage, des lèvres, de la langue ou de la gorge
- des problèmes de respiration ou de déglutition
- une éruption cutanée
- des démangeaisons
- de l’urticaire
- des cloques sur la peau ou dans la bouche, le nez ou les yeux
- la peau qui pèle
- un évanouissement ou étourdissement
- des battements cardiaques très rapides
- des problèmes de foie. Les symptômes peuvent inclure : un jaunissement de votre peau ou du blanc de vos yeux, des nausées/vomissements, une perte d’appétit
- des douleurs et gonflement de l’estomac
- des ecchymoses
- des selles de couleur pale
- une urine foncée
- une fatigue inhabituelle ou inexpliquée
- une érection prolongée (priapisme). Il s’agit d’une érection qui dure plus de quatre heures.
- Une chute soudaine de la tension artérielle, notamment lorsque vous vous levez après vous être assis ou couché.
- Les patients doivent absolument discuter de ces effets secondaires avec leur médecin avant d’utiliser le Silodosin.
Mesures de sécurité pour l’utilisation de Silodosin dans l’HBP
Avant de commencer le traitement par Silodosine, les patients doivent passer un bilan médical pour vérifier l’absence de signes de maladie et d’affections susceptibles d’aggraver les symptômes de l’HBP, tels que le diabète et les maladies rénales. Après avoir commencé le traitement par Silodosin, les patients doivent suivre un régime pauvre en sodium et en sucre, et riche en légumes frais, en fruits et en eau pour prévenir les complications urinaires et diminuer le risque de déshydratation. Les patients doivent s’assurer de faire régulièrement de l’exercice pour prévenir l’accumulation de toxines dans les muscles et aider à réduire la douleur et la fatigue. À court terme, le traitement par silodosine a entraîné une amélioration rapide des symptômes urinaires et une réduction du risque d’hypotension postural.
D’autres médicaments sont également prescrit comme traitements de l’HBP. Il s’agit:
Les médicaments Parasympathicolytiques pour traiter l’hypertrophie bénigne de la prostate
Beaucoup d’hommes présentant un adénome de la prostate ont également une vessie hyperactive. Les symptômes sont représentés par des mictions anormalement fréquentes (plus de 8 fois par jour) et des besoins très urgents d’uriner. Les parasympathicolytiques bloquent les récepteurs du muscle lisse au niveau de la paroi de la vessie. Cela inhibe la contraction de ce muscle vésical.
Les substances parasympathicolytiques sont l’Oxybutinine (Ditropan®) et la Tolteridine (Detrusitol®). Plusieurs études ont montré que l’association d’un parasympathicolytique et d’un Alpha bloquant était efficace pour réduire les symptômes en relation avec le bas appareil urinaire.
De nombreux traitements à base de plantes sont réputés efficaces contre les symptômes de l’HBP, notamment Saw Palmetto- un extrait de l’arbre Pygeum africanum – et les bêta sitosterols. Toutefois les preuves scientifiques de leur efficacité restent faibles et l’effet placebo est probablement important.
En France, les deux principales spécialités disponibles sont le Tadenan® et le Permixon®.
Quel que soit le traitement de l’HBP, la prise en continu est nécessaire pour que les bénéfices se maintiennent.
En cas d’interruption, les symptômes reviennent à leur niveau antérieur. Mais par rapport à la chirurgie, les traitements médicaux de l’HBP sont moins susceptibles d’entrainer des effets indésirables graves, et c’est la raison pour laquelle les traitements médicaux sont indiqués en première intention. Cependant l’efficacité des traitements médicaux s’épuise fréquemment avec le temps , et la gêne en relation avec les troubles mictionnels se majore, alors que dans le même temps les effets indésirables des médicaments se majorent également puisque le patient est amené à augmenter les posologies. C’est pourquoi beaucoup de patients en arrivent à la solution chirurgicale.
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
