La classification « TNM » permet d’évaluer les caractéristiques d’un cancer selon des critères de propagations anatomiques locales, régionales et métastatiques à distance. Elle prend en compte la combinaison d’indicateurs de classement représentés par les lettres T (taille et degré d’extension de la Tumeur initiale), N (nombre et emplacement des Nodes ou ganglions lymphatiques régionaux atteints) et M (degré de propagation des Métastases).
La méthode fournit un langage commun d’évaluation des cancers qui facilite les échanges d’information les concernant, permet d’en codifier les protocoles de traitement et donne une indication de leur degré de gravité (entre 1 et 4) grâce à la combinaison du classement de chacun des stades TNM.
Des indicateurs plus complets, intégrant le « score de Gleason » et le « PSA », sont également utilisés. Les taux moyens de survie à 5 ans évalués par deux organismes sont présentés.
Aspects historiques et internationaux
Cette classification internationale a été initialement utilisée au début des années 50 par le Professeur Denoix de l’Institut Gustave-Roussy. Elle a fait depuis l’objet de mises à jour régulières, dont la dernière en 2009. Elle est notamment proposée par « l’American Joint Committee on Cancer » (AJCC).
Les résultats de centaines de services cliniques mondiaux dont ceux de nos Centres Régionaux de Lutte contre le Cancer via leur « Enquête Permanente » sont colligés. De telles collectes contribuent à améliorer cette classification ainsi qu’à mieux adapter les pronostics et les traitements qui en découlent.
Les critères et les caractéristiques
Lettre T
C’est l’indicateur LOCAL de la taille et de l’extension de la Tumeur primitive au niveau de la prostate
Stades T depuis T0 (absence de tumeur primitive) à T4 (tumeur étendue au-delà de la capsule prostatique et de la vésicule séminale) selon le tableau ci-dessous.
| T | Tumeur primitive (taille dans le plus grand diamètre) |
| Tx | Tumeur primitive non évaluée |
| T0 | Tumeur primitive non retrouvée |
| T1 | Tumeur non détectable par toucher ou par imagerie • T1a : tumeur occupant moins de 5% du tissu réséqué (la découverte est réalisée au cours d’une ablation d’adénome), • T1b : tumeur occupant plus de 5% du tissu réséqué, • T1c : tumeur découverte sur une biopsie prostatique en raison d’une élévation du taux des PSA |
| T2 | Tumeur limitée à la prostate • T2a : tumeur atteignant la moitié d’un lobe ou moins, • T2b : tumeur atteignant plus de la moitié d’un lobe mais sans atteindre en totalité les 2 lobes, • T2c : tumeur atteignant les 2 lobes |
| T3 | Tumeur étendue au delà de la capsule prostatique • T3a : extension extra capsulaire uni- ou bilatérale, incluant l’extension au col vésical, • T3b : extension aux vésicules séminales uni- ou bilatérale. |
| T4 | Tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que les vésicules séminales: vessie, sphincter, rectum, muscles releveurs de l’anus ou paroi pelvienne |
Lettre N
C’est l’indicateur du nombre et du volume des Nodes ou ganglions lymphatiques atteints au niveau des aires classiques du drainage lymphatique de la prostate
Son évaluation comporte :
- Nx : Pas d’évaluation du statut ganglionnaire
- N0 : aucun ganglion métastatique des aires de voisinage mis en évidence,
- N1 : atteinte ganglionnaire pelvienne,
- N1 mi : métastase ganglionnaire < 0,2 cm (optionnel).
Lettre M
C’est l’indicateur du degré de propagation des Métastases à distance.
Son évaluation comporte :
- Mx : Pas d’évaluation du statut des métastases
- M0 en cas d’absence de métastases,
- M1 en présence de métastases à distance, quelles qu’en soient les localisations ou la taille, avec :
o M1a : atteinte des ganglions non régionaux
o M1b : atteinte osseuse
o M1c : autres sites ( foie, poumon…)
« Stades » du cancer en fonction des caractéristiques TNM
Les critères TNM sont ensuite combinés pour aboutir à un classement du cancer entre le stade 1 et le stade 4.
Cette évaluation permet ainsi de prendre en compte simultanément le degré d’envahissement de la tumeur ainsi que la présence et la localisation de métastases.
Stadification proposée par l’Institut National du Cancer
(d’autres systèmes de stadification TNM existent)
STADE 1 : Cancer de la prostate localisé
T1-N0-M0 ou T2-N0-M0
STADE 2 : Cancer de la prostate localement avancé
T3-N0-M0 ou T4-N0-M0
La tumeur s’est étendue hors de la capsule prostatique mais sans atteintes des ganglions lymphatiques ni métastases à distance.
STADE 3 : Cancer de la prostate avec atteinte ganglionnaire pelvienne
tout T-N1-M0
La tumeur a atteint les ganglions lymphatiques sans métastases dans des organes à distance
STADE 4 : Cancer de la prostate métastatique
tout T-tout N-M1
Stadification multicritères AJCC (TNM, Score de Gleason et PSA)
Les facteurs pronostiques en matière de cancers de la prostate ne se réduisent pas aux seuls facteurs anatomiques du critère TNM mais peuvent également intégrer le « score de Gleason » (indicateur du degré de différenciation cellulaire des tissus prélevés) ainsi que le PSA (marqueur sanguin protéique, secrété par la prostate dont l’augmentation peut indiquer la présence d’un cancer).
L’American Joint Committee on Cancer (AJCC) propose une stadification qui combine TNM , score de Gleason et PSA.
| STADE | TNM | GLEASON | PSA (ng/ml) | Caractéristiques de la tumeur |
| 1 | T1 ou T2a-N0-M0 | 6 ou inférieur | <10 | Localisée avec PSA et Gleason bas |
| 2A | T1-N0-M0
T2a ou T2b-N0-M0 | 6 ou <6 7 7 ou <7 | Entre 10 et 20 <20 <20 | Localisée avec PSA ou Gleason élevés |
| 2B | T2c-N0-M0 T1 ou T2-N0-M0 | 8 ou >8 |
>20 | Etendue aux 2 lobes mais localisée. Localisée avec Gleason ou PSA très élevés |
| 3 | T3-N0-M0 | Extension extra-capsulaire et/ou aux vésicules séminales | ||
| 4A | T4-N0-M0 | Extension aux organes adjacents | ||
| 4B | tout T-N1-M0 tout T-tout N-M1 | Extension aux ganglions régionaux ou avec métastases à distance |
Pronostiques de survie en fonction du stade TNM
Statistiques de l’AJCC
Le pronostic de survie à 5 ans est voisin de 100% à partir du diagnostic pour les tumeurs de stades 1 et 2 (localisées à la prostate) ou de stades 3 et 4A (tumeurs localement avancées).
Le pronostic de survie à 5 ans est voisin de 30% pour les tumeurs de stade 4B (métastasés aux ganglions ou aux organes à distance).
Classification de D’Amico
(selon les travaux du Professeur d’oncologie à Harvard, Anthony V. D’Amico)
Des groupes à risque ont été validés pour estimer le risque de progression après prostatectomie totale, radiothérapie externe et curiethérapie interstitielle.
Ces statistiques sont limitées aux tumeurs localisées (excluant les catégories T4, N1 et M1).
La simplicité de cette classification la fait utiliser pour tous les essais cliniques
| T, PSA, Gleason | Taux de survie SANS RÉCIDIVE BIOLOGIQUE à 5 ans après prostatectomie | Risque d’évolution du cancer |
| T1 ou T2a et PSA < 10 et Gleason <= 6 | 90% | Faible |
| T2b ou 10 < PSA < 20 ou Gleason = 7 | 70% | Intermédiaire |
| T2c ou T3a ou PSA >20 ou Gleason >= 8 | 50% | Elevé |
Quelques éléments bibliographiques
Critères et caractéristiques du TNM
http://oncomel.org/files/Recommandations%20en%20onco%20urologie%20cancer%20de%20la%20prostate.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-03/ald_30_guide__prostate_web.pdf
http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/prostate/staging/?region=qc
http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-staging
http://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq#link/_60_toc
Critères TNM et taux de survie à 5 ans. Classification de D’AMICO
http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-survival-rates
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-03/ald_30_guide__prostate_web.pdf
http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-la-prostate/Classification
http://www.oncoprof.net/Generale2000/g06_Classification/sch10_prostate/sch10_prostate05.php
http://oncomel.org/files/Recommandations%20en%20onco%20urologie%20cancer%20de%20la%20prostate.pdf
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
