La Promontofixation laparoscopique est une intervention dont les résultats fonctionnels dans la cure chirurgicale du prolapsus génital de la femme dépendent de la qualité de la dissection et du respect de l’innervation des structures avoisinantes. La laparoscopie robot-assistée facilite la réalisation de cette chirurgie en permettant la réalisation de ce geste avec une meilleure visibilité et dans des conditions de confort et de dextérité supérieures à la laparoscopie conventionnelle .
Considérations générales sur le prolapsus génito-urinaire
Le prolapsus génital de la femme est un trouble de la statique du pelvis féminin aboutissant à la descente des organes – utérus, vessie, rectum – hors de la cavité pelvienne, dans le vagin voir parfois jusqu’a s’extérioriser hors du vagin.
C’est une pathologie fréquente qui touche environs 30% des femmes entre 50 et 89 ans.
On peut estimer que lorsqu’elles atteignent l’âge de 80 ans, 11% des femmes ont été opérées pour ce type de problème, dont plus d’un tiers à plusieurs reprises.
L’obésité, la multiparité, des accouchements traumatisants avec déchirures périnéales ou concernant des fœtus de gros poids, une hystérectomie (ablation chirurgicale de l’utérus) sont autant de facteurs prédisposants à l’apparition ultérieure d’un prolapsus génital. Ce sont en effet des facteurs de fragilisation des muscles et des ligaments qui sont les moyens de suspension et de soutien des organes dans la cavité pelvienne.
La fréquence du prolapsus génital augmente avec l’âge et les interventions chirurgicales qui corrigent cette pathologie sont en constante et importante augmentation.
Le traitement chirurgical du prolapsus
L’objectif de toute réparation chirurgicale du prolapsus est triple :
- restaurer une anatomie la plus physiologique possible ;
- améliorer les fonctions urinaire, rectale et sexuelle ;
- assurer la pérennité du traitement.
Le principe de la promontofixation
La promontofixation est une intervention chirurgicale qui corrige le prolapsus génital en réintégrant les organes dans la cavité pelvienne pour restituer l’anatomie normale. Ils y restent maintenu en bonne position à l’aide de bandelettes synthétiques.
La cure du prolapsus génital se devant d’être « globale » la réparation comporte habituellement deux bandelettes, l’une antérieure soutenant la vessie comme un hamac, et l’autre postérieure corrigeant le prolapsus du rectum.
Ces bandelettes sont suturées respectivement sur les faces antérieure et postérieure du vagin. Le vagin est alors suspendu en suturant la partie haute de ces deux bandelettes solidarisées au promontoire.
cure du prolapsus génital avec en position centrales les deux bandelettes de soutien
Le promontoire, c’est cette saillie osseuse qui marque la passage de la cavité abdominale dans le pelvis et qui est représentée par l’angle entre le rachis et le sacrum. C’est sur le disque intervertébral entre la cinquième vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée que cette fixation est réalisée, plus précisément en avant de ce disque sur le ligament vertébral antérieur.
Les différentes modalités chirurgicales de traitement du prolapsus génital
Cette promontofixation est la technique de référence pour la cure du prolapsus génital par voie abdominale ouverte. Ses taux de succès sont de 85 à 100% en fonction des séries récentes publiées, supérieurs à la voie vaginale. Cependant, les principaux avantages de la voie vaginale ont toujours été sa faible morbidité avec une durée d’hospitalisation plus courte et une reprise d’activité plus rapide .
La voie laparoscopique (ou coelioscopique) s’est donc naturellement développée dans cette indication afin d’associer les avantages de la voie vaginale (moins douloureuse) à ceux de la voie haute (meilleur résultat anatomique et pérennité de la réparation) avec un taux de succès de 96 % à moyen terme, démontrant ainsi la faisabilité et l’efficacité de cette méthode mini-invasive.
La laparoscopie – ou coelioscopie – conventionnelle est une méthode sûre et fiable. C’est aussi une chirurgie inconfortable pour le praticien qui doit opérer les bras tendus dans une direction, le regard vers les moniteurs de contrôle entrainant distorsion de l’axe des pieds et des mains qui ne facilite pas les gestes complexes. La courbe d’apprentissage pour le chirurgien est très longue et la suture des bandelettes dans le fond du petit bassin est malaisée ce qui amène nombre de chirurgiens à agrafer ces bandelettes plutôt qu’a les suturer d’où un risque de qualité moindre du résultat .
Les avantages de la laparoscopie assistée par le robot DA VINCI
L’avantage ergonomique de la laparoscopie assistée par le robot DA VINCI est indéniable diminuant la fatigue opératoire , augmentant la précision du geste opératoire (par la vision en 3D , la filtration du tremblement du chirurgien , la stabilité de l’image, l’augmentation de degrés de liberté de l’instrumentation).
La dissection est plus précise , notamment au niveau de la dissection postérieure entre le vagin et le rectum, permettant de fixer la deuxième bandelette postérieure directement sur les muscles releveurs de l’anus, inaccessible par la dissection réalisée par voie ouverte.
L’abord du promontoire est également facilité ainsi que la réalisation des sutures nécessaires à la fixation des prothèses (en particulier pour les patientes qui présentent une anatomie difficile ou des antécédents chirurgicaux).
L’approche laparoscopique robot-assistée est associée à moins de douleurs et d’inconfort que la voie traditionnelle ouverte dans la période des suites post opératoires. Les durées d’hospitalisation et d’interruption des activités professionnelles et personnelles sont plus courtes. Il n’y a quasiment pas de cicatrices sur l’abdomen d’où un avantage cosmétique certain. Les risques infectieux et hémorragique sont moindre.
Il apparaît aussi que la courbe d’apprentissage est plus rapide qu’en coeliochirurgie traditionnelle.
Le coût de ce type d’intervention est le principal facteur limitant la diffusion de la chirurgie laparoscopique robot-assistée.
Le docteur DAVODY s’exprime en son nom personnel et ne bénéficie d’aucun sponsoring de la part de la société INTUITIVE SURGICAL.
Références bibliographiques
www.gyneco-online.com/gynécologie/l’assistance-robotique-à-la-coeliochirurgie
http://emedicine.medscape.com/article/2036724-overviews
http://www.cpmc.org/services/surgery/robotic/procedures/sacrocolpopexy.htmlm
http://www.ga-advancedsurgerycenter.com/client_files/file/Laparoscopic-Vs%20-Robotic-Surgery.pdf
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
