Le fait que plus de 200 techniques d’urétroplasties aient été publiées souligne la difficulté de la chirurgie reconstructrice de l’urètre, qui expose à de nombreuses complications et à des résultats fonctionnels et cosmétiques souvent insatisfaisants voir mauvais.
Des lambeaux libres de muqueuse buccale sont utilisés depuis plus d’une centaine d’années pour la chirurgie plastique reconstructrice, et depuis 1941 pour la chirurgie de l’urètre, mais l’utilisation de la muqueuse buccale dans cette indication ne s’est véritablement développée qu’à partir de 1986, et surtout au cours des 20 dernières années, particulièrement avec l’expérience de BARBAGLI.
Actuellement, le recours au lambeau libre de muqueuse buccale apparait comme la meilleure option dans la chirurgie reconstructrice de l’urètre avec transfert de tissus.
Il existe de nombreuses interventions chirurgicales faisant appel à cette technique, et qui diffèrent notamment en fonction de la localisation de la sténose, au niveau du bulbe de l’urètre, ou dans la portion pénienne de l’urètre.
1) Uréthroplasties péniennes
Le choix de la technique chirurgicale à adopter pour la réparation des sténoses de la portion pénienne de l’urètre est effectué en fonction de l’origine du rétrécissement .
BARBAGLI a relevé parmi plus de 400 patients qu’il a opérés que 80% des cas correspondaient à parts égales à des échecs de cure d’hypospade et à des lichens scléro-atrophiques, et les 20% restants à des sténoses post traumatiques ou développées à la suite de manoeuvres endoscopiques, ou sur sonde vésicale à demeure ou fausses routes après tentatives de sondage, ou post infectieuses, ou encore d’autres causes plus rares.
Chez les patients dont la sténose est de cause post traumatique, ou apparue à la suite de manoeuvres endoscopiques ou sur sonde à demeure ou post infectieuses, la verge est normale et la réparation est réalisable par une uréthroplastie dorsale en un temps avec lambeau libre de muqueuse buccale.
Ches les patients dont la sténose de l’urètre est en relation avec un échec de cure d’hypospade ou un lichen, la verge n’est pas normale et le traitement chirurgical fait le plus souvent appel à des technique d’urétroplasties en plusieurs temps à l’aide de lambeaux de muqueuse buccale.
Dans les années 2000, S. KULKARNY a décrit une nouvelle technique de pan uréthroplastie en un seul temps à l’aide de plusieurs lambeaux libres de muqueuse buccale (deux habituellement) permettant de traiter les rétrécissements étendus de tout l’urètre pénien et de l’urètre bulbaire développés dans des cas de lichen scléro atrophiques.
2) Uréthroplasties bulbaires
La technique chirurgicale lorsque le rétrécissement de l’urètre siège dans la portion bulbaire de l’urètre, est fonction de la longueur du rétrécissement.
L’alternative est de placer le lambeau libre de muqueuse buccale:
- à la face ventrale de l’urètre, ce qui est indiqué dans les sténoses de la partie la plus proximale du bulbe urétral.
Cette intervention sera décrite de façon détaillée dans un article que nous publierons très prochainement.
- à la face dorsale de l’urètre, ce qui est indiqué dans les sténoses de la portion la plus distale du bulbe urétral.
Plusieurs techniques d’urétroplasties avec lambeaux libres : A) ventral avec recouvrement par le corps spongieux. B) latéral. C) dorsal avec fixation du lambeau au plancher des corps caverneux.
Dans certains cas, il peut être nécessaire de placer deux lambeaux libres de muqueuse buccale, l’un en position ventrale, l’autre en position dorsale.
Le lambeau libre de muqueuse buccale peut également être utilisé comme apport de tissu dans la résection – suture de l’urètre pour assurer les conditions de son succès qui sont:
- une excision complète de la fibrose entourant la sténose,
- une spatulation étendue des extrémités urétrales,
- une anastomose large et sans tension.
Technique de résection-suture de l’urètre avec augmentation par lambeau de muqueuse buccale : A) Résection de la sténose, spatulation des extrémités urétrales. B) Suture directe des deux berges ventrales urétrales et déploiement du lambeau de muqueuse buccale dans la gouttière des corps caverneux à laquelle il est fixé par sutures ou colle biologique. C) Suture des berges dorsales urétrales au lambeau et aux corps caverneux.
Dans la chirurgie reconstructrice de l’urètre, on rencontre des situations pathologiques très différentes faisant de chaque patient un cas particulier.
Les techniques opératoires sont également nombreuses.
Le chirurgien doit intégrer avant de traiter un rétrécissement de l’urètre un certain nombres de paramètres concernant le siège du rétrécissement, sa longueur, son étiologie et son anatomie ainsi que des caractéristiques propres au patient.
Il doit donc maitriser plusieurs techniques lui permettant de faire face aux situations très diverses qui se présentent à lui.
Quelques références bibliographiques :
1) Barbagli G, Selli C, Tosto A, Palminteri E
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2) Kulkarni SB, Kulkarni JS, Kirpekar DV
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3) Barbagli G, De Stefani S, Annino F et al.
Muscle and nerve sparing bulbar urethroplasty: a new technique.
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4) Urethroplasty; Wide Range of Therapeutic Indications and Surgical Techniques
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6) Guralnick ML, Webster GD; The augmented anastomotic urethroplasty: indications and outcome in 29 patients. J Urol; 2001; 165: 1496-1501.
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Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
