Depuis la description de la première résection transurétrale de prostate (TURP) en 1901, le développement de la technique en a fait le traitement de référence de l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP). Même si l’adénomectomie par voie haute (AVH) apporte un meilleur résultat anatomique, la TURP est proposée en première intention en raison de sa moindre morbidité. Classiquement réalisée à l’aide d’un courant électrique monopolaire dans du glycocolle, la TURP est limitée par le risque d’hyperhydratation intracellulaire (TURP syndrome) et ne peut donc être proposée qu’aux patients dont le volume prostatique permet une durée opératoire inférieure à 60 minutes. Par ailleurs, le risque hémorragique lié à la TURP pose le problème de la prise en charge des patients sous traitement anti-aggrégant ou anti-coagulant.
Le développement du courant électrique bipolaire et de la vaporisation électrique ont permis de proposer des alternatives endoscopiques.
1. Electrovaporisation transurétrale de la prostate (TUEVP ou TVP)
De même que la TURP, l’électrovaporisation transurétrale (TVP) de la prostate consiste à introduire un résecteur endoscopique dans l’urètre du patient ; cependant, au lieu de découper les tissus excédentaires avec un circuit électrique, le chirurgien les chauffe et les vaporise à l’aide d’une électrode sphérique. Cette électrode sphérique offre l’avantage de cautériser les tissus afin de minimiser les saignements.
Cette intervention n’est véritablement indiquée et réalisable que dans le cas de faibles hypertrophies de la glande.
Une méta-analyse incluant 20 études scientifiques a permis de comparer dans ces conditions l’innocuité et l’efficacité de la TVP et de la TURP. Cette étude a conclu que les effets des 2 techniques sur les symptômes urinaires étaient analogues. Cependant, les hommes ayant subi une TVP ont moins nécessité de transfusion sanguine et leurs durées d’hospitalisation et de sondage vésical ont été plus faibles. Néanmoins, les patients ayant subi une TURP ont présenté un moindre risque de rétention urinaire après l’intervention et ont eu moins souvent recours à une intervention ultérieure.
2. Incision transuréthrale cervico-prostatique (ICP)
L’incision transuréthrale cervico prostatique (ICP) est une technique dans laquelle le chirurgien pratique une ou plusieurs incisions dans la prostate au lieu de couper ou de vaporiser les tissus excédentaires. Ces incisions le long de l’urètre permettent de soulager la pression sur l’urètre et d’améliorer le flux urinaire. Cette intervention nécessite généralement une anesthésie spinale ou générale et peut être effectuée en ambulatoire ou avec une hospitalisation limitée à une journée. Tous les patients ne peuvent cependant bénéficier de cette procédure qui est surtout réservée aux hommes dont la prostate est très modérément hypertrophiée. La meilleure indication de cette incision cervico-prostatique est d’ailleurs l’hypertrophie du col de la vessie sans hypertrophie des lobes latéraux
Sur une période de cinq ans, 8 à 10% des patients nécessitent une intervention ultérieure contre environ 5% pour la TURP, soit près du double. Par contre, l’ICP semble entraîner moins de complications, notamment sur les plans de l’éjaculation rétrograde, de l’incontinence urinaire ou des pertes sanguines. Seulement un quart des hommes recourant à cette technique connaissent des problèmes d’éjaculations rétrogrades, contre plus de 70% après une TURP. Le bénéfice de l’ICP sur la fertilité explique que cette technique soit préférée chez la plupart des patients voulant encore avoir des enfants et dont la taille de la prostate permet encore le recours à cette technique.
3. Résection bipolaire
La principale évolution technologique de la TURP par coagulation électrique concerne le développement de résecteurs délivrant un courant électrique bipolaire. Ces résecteurs ont été conçus pour être utilisés dans du sérum physiologique, l’objectif étant d’éliminer le risque de TURP-syndrome.
Dans la technique de résection mono polaire, le courant électrique part du générateur, passe dans l’électrode représentée par l’anse du récepteur, est absorbé par le corps du patient, et enfin ressort par la plaque du bistouri électrique fixée habituellement sur la cuisse du patient et qui est reliée à la terre.
L’intervention nécessite l’utilisation du Glycocolle pour laisser passer le courant électrique.
Dans la Technique Bipolaire, le courant passe du générateur au résecteur. L’anse de résection comprend en fait deux anses superposées, et le courant électrique circule d’un pôle à l’autre avant de retourner dans le générateur.
La RTUP au courant bipolaire a l’avantage de reproduire les mêmes conditions que la résection traditionnelle monopoliser mais en utilisant le sérum physiologique comme liquide d’irrigation.
Une étude réalisée sur 16 patients en 2009 a permis de démontrer une efficacité équivalente entre les techniques de TURP utilisant le traditionnel résecteur monopolaire et celles utilisant un résecteur bipolaire. Cette étude a également confirmé que les interventions réalisées au résecteur bipolaire avec solution saline provoquaient moins de TURP syndrome et moins de formation de caillots sanguins susceptibles de bloquer le flux urinaire à la sortie de la vessie.
Une étude européenne réalisée en 2011 sur 510 patients randomisés a permis de comparer les techniques de TURP avec résecteurs monopolaires ou bipolaires et les interventions au laser. Les résultats ont été comparables en ce qui concerne la qualité de vie et la taille de la prostate, mais la procédure au résecteur bipolaire s’est avérée donner de meilleurs résultats concernant la durée de maintien des sondes vésicales, les saignements durant l’opération et la présence de sang ultérieurement dans les urines.
Une étude de 2013 basée sur un questionnaire standard relatif au désir, à la satisfaction des rapports sexuels ainsi qu’à d’autres aspects de la vie sexuelle, a permis de comparer les techniques de TURP avec résecteur monopolaire et avec résecteur bipolaire sans révéler de différence entre elles en matière d’effets secondaires sur la fonction sexuelle.
Il existe également un avantage certain chez les patients porteurs d’un pace maker (le courant monopolaire pouvant dérégler le pace maker).
Il semble néanmoins exister un syndrome irritatif post-opératoire (pollakiurie, urgenturie) plus fréquent, plus important et plus prolongé que par courant monopolaire.
4. La vaporisation prostatique bipolaire
L’électrode n’est plus une anse mais une boule que combine les effets de la vaporisation et de la résection en courant bipolaire. Le tissu prostatique est vaporisé et ne sera donc pas récupéré aux fins d’un examen anatomo pathologique.
Les avantages la encore concernent la réduction du saignement et l’utilisation du chlorure de sodium comme liquide d’irrigation.
Bibliographie :
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Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
