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Depuis quelques années l’énucléation de l’adénome de la prostate au laser HOLMIUM (HOLEP) s’impose comme le nouveau « gold standard » pour le traitement des troubles obstructifs du bas appareil urinaire en relation avec  le développement d’un adénome de la prostate.

Cette revue de la littérature compare la HOLEP aux autres traitements chirurgicaux de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

HOLEP et TURP

La résection trans urétrale de la prostate (TURP)  est historiquement le Gold standard auquel toutes les procédures chirurgicales de traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate se comparent.

La HOLEP est promise à remplacer la TURP comme standard sur la base de nombreuses publications scientifiques démontrant ses résultats équivalents ou supérieurs, et son moindre pourcentage de complications postopératoire.

Holep Vs Turp

Le taux des réinterventions est par ailleurs moins important.

AHYAI a publié une méta analyse (2) à partir de 23 publications scientifiques comparant six interventions chez de 2245 patients.

Non seulement la HOLEP a apporté  des améliorations statistiquement significatives par rapport à la TURP sur le score symptomatique IPSS et sur le débit maximal postopératoire, mais elle a été de plus  la seule intervention endoscopique à  le faire.

En termes de maintien de la qualité du résultat de l’intervention, la HOLEP a été la seule intervention qui n’a pas nécessité de réinterventions pour une repousse d’un adénome  de prostate dans les cinq ans suivant l’intervention.

Un argument contre la HOLEP est la durée de l’intervention qui est statistiquement plus longue que celle de la TURP.

Toutefois la quantité de tissu prostatique moyen réséquée s’est avérée  équivalente en ce qui concerne la HOLEP et  la TURP en grammes par minute : 0,52 contre 0,57.

Les complications postopératoires sont moindres avec la HOLEP comparée à la TURP et le TURP Syndrome n’a jamais été observé avec la HOLEP même pour  adénome d’un volume de plusieurs centaines de grammes.

En 2013, YIN  et collaborateurs ont publié une méta-analyse (3) analysant 6  études prospectives  contrôlées  randomisées comparant la HOLEP et la  TURP.

La HOLEP s’est révélée supérieure à la TURP pour le débit maximum et le score IPSS à un an postopératoire. De plus, les patients opérés par laser ont subi moins de perte sanguine au cours de l’intervention.

La durée du cathétérisme vésical et du séjour hospitalier étaient plus courts et le taux de transfusion sanguine était plus faible.

Dans cette étude, la HOLEP ne nécessitait pas de plus longue durée opératoire.

GILLING  et collaborateurs ont  publié en 2012 une étude prospective contrôlée randomisée (6) dans laquelle  la HOLEP et la TURP étaient comparées  avec un suivi de 92 mois.

La HOLEP a permis  de retirer une  plus grande quantité de tissus adénomateux. La durée du sondage vésical était plus courte ainsi que la durée de l’hospitalisation, et cela avec des chiffres significatifs par rapport à la TURP.

De plus, avec la HOLEP, il y a une amélioration plus importante du score symptomatique IPSS et également du débit maximal postopératoire.

Comme d’autres dans la littérature, GILLING a également rapporté des résultats similaires concernant la fonction érectile, la fonction orgasmique et le désir sexuel entre les patients opérés au laser HOLMIUM et par TURP.

En définitive, aucun patient opéré par la HOLEP n’a dû être réopéré pour une repousse de tissu adénomateux prostatique comparé à un taux de 18 % de réinterventions avec la TURP.

HOLEP ET ADENOMECTOMIE

Classiquement, on propose aux hommes qui présentent un trop volumineux adénome de prostate une chirurgie à ciel ouvert : une adénomectomie.

Il s’agit d’une chirurgie qui est associée à  un  taux de transfusion sanguine élevé, une durée de cathétérisme vésical  prolongée , et des séjours hospitaliers variant de 5,4 à 10 jours.

Contrairement à la TURP, la HOLEP est une intervention indépendante de la taille de l’adénome.

Par conséquent  la HOLEP est amenée à supplanter  l’opération à ciel ouvert pour le traitement des grosses prostates.

La HOLEP a été utilisée avec succès entre des mains particulièrement entraînées  pour opérer  des adénome de volume supérieur à 800 g.

De nombreuses études scientifiques ont démontré que les suites de l’opération laser, la durée de cathétérisme vésical  et la durée du séjour hospitalier étaient indépendantes du volume de la prostate tel qu’apprécié par l’échographie préopératoire.

LINGEMAN (4) d’une part, KUNTZ (5) d’autre part, ont comparé trois groupes de patients présentant des adénomes de faible, moyens et important volume supérieur à 80 g.

Ils n’ont trouvé aucune différence en ce qui concerne la durée de sondage vésical, la durée de l’hospitalisation et le taux des complications ou encore le résultat en termes de score symptomatique IPSS entre ces trois groupes et  de plus, le taux de transfusion était nul dans chacun de ces trois groupes.

La HOLEP et l’opération ouverte  ont été comparées dans plusieurs études prospectives contrôlées randomisées.

KUNTZ a  ainsi démontré que la HOLEP peut traiter des adénome de plus de 100 g avec la même efficacité que l’intervention ouverte, mais avec de la durée d’hospitalisation, un temps de cathétérisme vésical, des pertes sanguines et un taux de transfusion radicalement inférieurs à ceux de la chirurgie à ciel ouvert.

LA HOLEP COMPARÉE AUX AUTRES TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES MINI INVASIVES

On trouve dans la littérature scientifique peu d’études comparant directement la HOLEP aux autres techniques alternatives mini-invasives.

La photo vaporisation par le laser KTP GREENLIGHT (laser vert)  

C’est l’alternative laser la plus répandue à la TURP (résection classique de la prostate).

ELMANSSY a publié la seule étude prospective contrôlée randomisée (7)  comparant la HOLEP et le GREENLIGHT.

Les volumes préopératoires moyens de l’adénome prostatique évalué par l’échographie étaient respectivement de 91,3 g et 89,3 g dans le groupe HOLEP et GREENLIGHT.

Dans le groupe HOLEP, à un an de suivi  postopératoire, on a noté des débits postopératoires supérieurs et des résidus post fictionnels inférieurs.

Il n’y avait pas de différence significative dans les scores symptomatiques, la qualité de vie, la fonction sexuelle. Toutefois, chez 22 % des patients opérés par le GREENLIGHT il a fallu convertir la procédure en peropératoire au profit d’une HOLEP ou d’une TURP classique.

Les auteurs attribuent ce fait à une vision per-opératoire altérée du fait du saignement qui n’a pu être contrôlé avec le GREENLIGHT.

Ils ont aussi noté que 33 % des patients opérés par le GREENLIGHT ont nécessité l’utilisation de plusieurs fibres (à usage unique) pour achever l’intervention et également des énergies plus importantes que les interventions HOLEP au laser HOLMIUM (fibres réutilisables).

La résection plasma

Il s’agit d’une technique similaire à la résection bipolaire.

CHEN (9)   a comparé la HOLEP et la résection plasma dans une étude prospective contrôlée randomisée et il  a trouvé que la HOLEP permettait de retirer significativement plus de tissu adenomateux. Par ailleurs elle entraînait une durée d’hospitalisation et de sondage vésical plus courtes.

La durée de la procédure laser était en moyenne de 86,6 minutes contre 60,4 minutes pour la résection plasma.

Il a conclu que la HOLEP était applicable à toutes les prostates quelle que soit leur taille, et présentait moins de risque d’hémorragie ou de saignements peropératoire avec une durée réduite de cathétérisme postopératoire et d’irrigation postopératoire.

THULEP

Elle est réalisée à l’aide d’un laser THULIUM –YAG.

Il s’agit d’un laser fonctionnant avec une longueur d’onde de 2013 Nanomoles dans un mode continu.

Il permet une excellente vaporisation  et hémostase des tissus prostatique avec des suites et un taux de complications similaires à ceux de l’intervention au laser HOLMIUM .

Toutefois, la HOLEP qui  fonctionne en mode pulsé,  permet au chirurgien urologue de réaliser un éventail d’actes plus larges .

Les patients qui sont opérés d’un adénome de la prostate peuvent au cours de l’intervention être traités avec le laser HOLMIUM pour des calculs de la vessie, des sténoses de l’urètre ou l’ablation de tumeur de vessie qui ne peuvent pas être réalisés par d’autres lasers comme le THULIUM.

Autres données concernant la HOLEP

Concernant la pérennité du résultat, la HOLEP est constamment et de loin plus performante que  les autres interventions mini-invasives  permettant le traitement de  l’adénome de la prostate.

Plusieurs études ont montré qu’après HOLEP, à cinq et 10 ans de suivi, le taux de réinterventions était inférieur à 1 %.

En comparaison, la TURP a un taux de réinterventions de l’ordre de 4 %, et le laser GREENLIGHT de l’ordre de 5 À 6 %.

Dans une étude rétrospective portant sur 507 patients opérés par HOLEP, LINGEMAN (4) a rapporté un taux de sténose de l’urètre de 2,2 % avec la HOLEP, significativement inférieur aux 7,4 % retrouvés avec la TURP.

En ce qui concerne la fonction sexuelle, la HOLEP n’a pas d’avantage particulier par rapport à la TURP.

Environ 7 % des patients rapportent des capacités érectiles supérieures par rapport à avant l’intervention.

La survenue d’une éjaculation rétrograde été équivalente après laser ou TURP, évaluée selon les séries entre 50 et 96 pour cent.

Dans une étude danoise (8)  portant  sur 108 patients opérés par HOLEP, 70 % avaient une éjaculation rétrograde  six mois après l’intervention mais la fréquence des érections matinales avait augmenté de 45 à 62 %.

Ils ont indiqué que la HOLEP n’affecte pas significativement la libido, la qualité des érections ou la satisfaction au plan sexuel.

En termes financiers, la HOLEP diminue de façon importante les coûts liés à l’intervention du fait de la réduction importante de la durée d’hospitalisation postopératoire. On peut estimer que la HOLEP coûte près de 25 % moins cher que la TURP.

Conclusion

La HOLEP est au moins aussi efficace que les autres techniques chirurgicales y compris la   TURP, l’opération ouverte et les autres opérations au laser, mais avec un moindre taux de complications, une durée d’hospitalisation plus courte, une durée de sondage vésicale moins longue également.

Bibliographie

(1) HoLEP: the gold standard for the surgical management of BPH in the 21st Century

John Michalak, David Tzou, and Joel Funk

Am J Clin Exp Urol. 2015; 3(1): 36–42

(2) Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, Kuntz RM, Madersbacher S, Montorsi F, Speakman MJ, Stief CG. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol. 2010;58:384–397. [PubMed]

(3) Yin L, Teng J, Huang CJ, Zhang X, Xu D. Holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Endourol. 2013;27:604–611. [PubMed]

(4) Humphreys MR, Miller NL, Handa SE, Terry C, Munch LC, Lingeman JE. Holmium Laser Enucleation of the Prostate-Outcomes Independent of Prostate Size? J Urol. 2008;180:2431–5. [PubMed]

(5) Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai S. Does perioperative outcome of transurethral holmium laser enucleation of the prostate depend on prostate size? J Endourol. 2004;18:183–8. [PubMed]

(6) Gilling PJ, Wilson LC, King CJ, Westenberg AM, Frampton CM, Fraundorfer MR. Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate: results at 7 years. BJU Int. 2012;109:408–411. [PubMed]

(7) Elmansy H, Baazeem A, Kotb A, Badawy H, Riad E, Emran A, Elhilali M. Holmium laser enucleation versus photoselective vaporization for prostatic adenoma greater than 60 ml: preliminary results of a prospective, randomized clinical trial. J Urol. 2012;188:216–21. [PubMed]

(8) Frieben RW, Lin HC, Hinh PP, Berardinelli F, Canfield SE, Wang R. The impact of minimally invasive surgeries for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia on male sexual function: a systematic review. Asian J Androl. 2010;12:500–508. [PMC free article] [PubMed]

(9) Chen YB, Chen Q, Wang Z, Peng YB, Ma LM, Zheng DC, Cai ZK, Li WJ, Ma LH. A prospective, randomized clinical trial comparing plasmakinetic resection of the prostate with holmium laser enucleation of the prostate based on a 2-year follow up. J Urol. 2013;189:217–222. [PubMed]