Quelles sont les indications de la prostatectomie radicale ?

La prostatectomie radicale s’adresse idéalement à des patients encore « jeunes », en bon état général et porteurs d’une tumeur cancéreuse que les données recueillies par le bilan pré-opératoire permettent d’espérer localisée, intra-capsulaire.

L’âge du patient est donc un critère d’appréciation important de l’indication de la chirurgie.

L’histoire naturelle du cancer de la prostate nous apprend qu’il s’agit d’une affection d’évolution habituelle relativement lente. Seuls les patients ayant une espérance de vie d’au moins dix ans tireront un bénéfice d’une intervention chirurgicale.

Celle-ci n’est pas indiquée au delà de 75 ans. Chez les autres patients, l’indication chirurgicale s’impose d’autant plus qu’il s’agit d’un sujet plus jeune et que la tumeur parait moins différenciée donc plus évolutive (score de Gleason).

L’état général et les antécédents du patient sont également un élément important de la décision thérapeutique.

Un état cardiologique ou respiratoire précaire, un trouble de la coagulation sanguine, des troubles neurologiques graves par exemple sont autant d’éléments pouvant amener à récuser une indication chirurgicale.

Un excès pondéral sévère, des antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne et notamment urinaire (chirurgie préalable de l’hypertrophie bénigne de la prostate par voies naturelles ou par voie ouverte) ne sont pas des contre-indications mais représentent des éléments de difficulté prévisible de la chirurgie à apprécier au cas par cas.

La chirurgie s’adresse enfin à des formes localisées du cancer prostatique, telles qu’évaluées par le bilan d’extension réalisé au vu du résultat des biopsies.

Idéalement, la tumeur est intra-capsulaire, uni ou bilatérale, il n’y a pas de signe évoquant une atteinte des vésicules séminales ou un envahissement des ganglions pelviens.

Les éléments permettant d’apprécier ces différents critères sont le taux du l’antigène prostatique spécifique (PSA) lors du diagnostic, le nombre de biopsies de la prostate positives par rapport au nombre total des biopsies réalisées et la longueur de tissus cancéreux par rapport à la longueur totale du tissus prostatique biopsié. L’imagerie, l’échographie endo-rectale et surtout l’examen par résonance magnétique de la prostate, donnent également des renseignements importants.

Des outils statistiques (nomogrammes de Cattan, tables de Partin) peuvent aider à la prise de la décision thérapeutique qui résulte de la mise en balance d’un faisceau d’arguments, parce que souvent aucun de ces éléments pronostiques pris isolément n’a une valeur formelle.

S’il existe un dépassement tumoral de la capsule traduisant un envahissement local par le cancer, il n’y a pas de consensus parmi les chirurgiens et certains considèrent au cas par cas l’indication chirurgicale en prévenant le patient que des traitements complémentaires post-opératoires (radiothérapie, chimiothérapie, éventuellement dans le cadre de protocoles) seront probablement nécessaires au vu des conclusions définitives de l’examen anatomo-pathologie de la pièce de prostatectomie.

Ils suivent en cela l’attitude adoptée pour le traitement d’autres cancers, en particulier le cancer du sein avec lequel le cancer de la prostate partage beaucoup de points communs. Il s’agit en effet dans les deux cas de tumeurs touchants des organes sexuels, hormono-dépendantes et pour lesquelles il existe dans nombre de cas un risque familial, génétique ou racial de survenue.

La chimiothérapie des formes évoluées du cancer de la prostate a tiré un grand bénéfice des progrès importants effectués par la recherche clinique dans le traitement du cancer du sein.

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