On dénombre en France près de 10 000 cas annuels de cancers du rein, dont plus de 60% sont diagnostiqués sans signe avant-coureur, donc souvent à des stades avancés. Cependant, en cas de détection précoce, les taux de survie pourraient dépasser les 80%. Pour évaluer la gravité d’une tumeur confirmée par l’analyse histologique, les protocoles de traitements ainsi que les taux de survie, l’urologue prend surtout en compte son « grade de Fuhrman » et son « stade TNM ». Le pronostic de la maladie s’est ainsi beaucoup amélioré et, avec près de 4000 décès annuels, les taux de mortalité sont en réelle baisse depuis 20 ans.
Caractères de différentiation des cancers du rein
Pour évaluer la malignité d’une tumeur, on examine au microscope à grossissement 20 les tissus fournis par des biopsies ou carrément par toute la pièce de néphrectomie totale ou partielle. Le « grade de Fuhrman » est un indicateur non adapté aux cancers in situ ni à leurs métastases, mais réservé aux formes invasives des tumeurs primitives.
Basé sur l’analyse de la taille ainsi que de la forme des noyaux et des membranes nucléaires, il mesure le degré de différenciation des cellules prélevées :
– Les tumeurs vont se développer d’autant plus lentement et être d’autant moins agressives qu’elles contiennent en majorité des cellules « bien différenciées » (ressemblant aux cellules rénales normales). L’espérance de survie sera d’autant meilleure.
– A l’inverse, celles où prédominent des cellules moins bien différenciées, ayant plus des allures de cellules embryonnaires se développeront d’autant plus rapidement et seront d’autant plus agressives. Le pronostic de ces cancers est plus péjoratif.
Les 4 grades de l’échelle de Fuhrman
L’échelle de Fuhrman est décomposée en grades d’agressivité croissante :
– G1 : membranes nucléaires et noyaux ronds et de forme régulière, aspect normal et bon pronostic
– G2 : membranes nucléaires peu irrégulières, noyaux un peu plus gros et visibles, cellules se divisant plus vite et pronostic intermédiaire
– G3 : membrane nucléaire irrégulière, noyaux volumineux et de formes variables, cellules se multipliant rapidement et pronostic intermédiaire
– G4 : membranes nucléaires très irrégulières, noyaux très gros, cellules se multipliant très rapidement et mauvais pronostic.
A noter que les tailles des noyaux augmentent avec les grades : d’environ 10 microns pour le grade 1, à 20 pour les grades 3 et 4.
Hétérogénéité des tumeur rénales
Dans la moitié des cas, la tumeur présente au moins deux zones de grades différents et l’indicateur doit alors se référer à la zone de grade le plus élevé, quelle qu’en soit l’importance relative. Ceci impose un large balayage préalable afin de repérer les zones d’aspects les plus agressifs (en général fermes et blanchâtres), et suffisamment de prélèvements pour garantir leur inclusion dans les mesures.
Grades de Fuhrman et facteurs histo- pronostiques
Répartition des grades dans les cancers analysés
Les grades G1 à G3 représentent chacun un tiers des tumeurs analysées, et, le grade G4 au pronostic le plus sombre, environ 10%.
Les tumeurs de pronostic intermédiaire (grades 2 ou 3) sont donc de loin les plus fréquentes ( deux tiers des tumeurs observées).
Fréquences d’apparition des métastases en fonction des grades
Les métastases sont d’autant plus probables que le grade tumoral est élevé. Elles apparaissent avec des fréquences moyennes de 3% pour le grade G1, 10% pour le grade G2, 20% pour le grade G3 et 30% pour le grade G4.
Taux de survie actuarielle à 5 ans en fonction des grades
Les protocoles actuels de traitement permettent d’obtenir des taux de survie à 5 ans de l’ordre de 70% pour les grades G1 et G2, 50% pour le grade G3 et 40% pour le grade G4.
Taux de survie actuarielle à 10 ans
Les taux de survie à 10 ans restent actuellement très faibles pour les 2 grades les plus élevés avec seulement 10% pour les grades G3 et G4, mais ils sont de 50% pour les grades G1 et G2.
Applications cliniques du grade de Fuhrman :
Apparu il y a plus de 30 ans, cet indicateur est notamment recommandée par l’IUCC/AJCC (International Union Against Cancer /American Joint Committee on Cancer) et reste le plus ancien et le plus utilisé par les anatomopathologistes car il présente de nombreux avantages :
– il fournit une indication fiable du degré de malignité des tumeurs
– il offre une bonne estimation de leur gravité et des taux de survie
– il présente peu de faux négatifs avec une sensibilité de 95%
– il est simple et reproductible
– associé au « stade TNM »*, il fournit le meilleur pronostic d’évolution tumorale et de la survie.
– il permet d’évaluer les stratégies de traitements ainsi que le pronostic évolutif de chaque patient.
*TNM : Classement du cancer selon son évolution locale, régionale et métastatique dans l’organisme.
La classification TNM prend en compte la combinaison des classements des indicateurs physiques T (Taille de la tumeur primitive), N (nombre et emplacement des Noueux (Nodes) ou ganglions lymphatiques envahis par les cellules cancéreuses) et M (propagation des Métastases).
Quelques éléments bibliographiques
Les 4 grades de l’échelle de Fuhrman
http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/PF/2006/PF-2006-00160005-4/TEXF-PF-2006-00160005-4.PDF
http://www.epathologies.com/sem/uro2002/rf/OR01.htm
Grade de Fuhrman et facteurs pronostiques
http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/1996/PU-1996-00060979/TEXF-PU-1996-00060979.PDF
Applications pratiques du Grades de Fuhrman et couplage au « stade TNM »
https://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/kidney/grading/?region=qc
http://oncomel.org/files/Recommandations%20en%20onco%20urologie%20Tumeurs%20du%20rein.pdf
http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/1999/PU-1999-00091039/TEXF-PU-1999-00091039.PDF
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
