Une équipe de scientifiques de la Clinique Mayo a élaboré un outil capable de prédire l’évolution de l’état de la fonction rénale après un traitement chirurgical par néphrectomie totale ou partielle, dans le cadre d’un cancer du rein.
Cet outil permettrait aussi d’évaluer le risque de complications ainsi que le risque oncologique, afin de choisir la meilleure technique possible pour les malades.
Petit cancer rénal : le traitement par néphrectomie
Le traitement de référence actuel de la plupart des cancers rénaux est la chirurgie. Ce traitement a pour but de retirer la tumeur tout en préservant au maximum une fonction rénale normale. L’ablation de la tumeur rénale par chirurgie peut se faire selon deux techniques : la néphrectomie totale et la néphrectomie partielle.
La néphrectomie totale :
La néphrectomie totale, encore appelée néphrectomie complète ou radicale, est une ablation du rein affecté dans sa totalité. L’intervention chirurgicale consiste alors à retirer le rein, une marge de tissu sain, et possiblement les ganglions lymphatiques, la glande surrénale, ou d’autres tissus complémentaires en cas de besoin. Cette opération peut être effectuée par laparotomie (par voie ouverte en incisant l’abdomen) ou par laparoscopie. La néphrectomie totale peut également être envisagée de façon robotisée.
La néphrectomie partielle :
Cette chirurgie conservatrice consiste à retirer la tumeur ainsi qu’une bordure de tissu sain autour de celle-ci, tout en conservant le rein. Cette technique peut, comme la néphrectomie totale, être réalisée par voie ouverte ou par laparoscopie robot-assistée. La néphrectomie partielle est généralement préférée à la néphrectomie totale en présence de tumeurs classées T1 (lorsque la tumeur est limitée au rein, et inférieure à 7 cm de diamètre). Cette technique peut aussi être pratiquée en cas de rein unique.
La néphrectomie partielle est souvent privilégiée pour préserver une fonction rénale normale et limiter le risque de complications ultérieures qui peuvent être parfois lourdes pour les patients (dialyse, insuffisance rénale…). Cependant, le risque de complications, ainsi qu’un risque d’obtenir des marges de tissu prélevé non saines, reste présent.
Petit cancer du rein : quelle néphrectomie choisir ?
Critères sélectifs :
Les auteurs de l’essai clinique de la Clinique Mayo ont utilisé leur base de données regroupant les patients opérés pour une tumeur du rein unilatérale et unique. Les tests ont été réalisés sur des dossiers patients de 1997 à 2014, pour un total de 3 072 participants. Chez ces patients, 1 152 avaient bénéficié d’une néphrectomie totale et 1 920 d’une néphrectomie partielle (dont 109 d’entre eux sur rein unique).
Certains critères ont été exclus de la base de données, comme les tumeurs métastatiques lymphatiques ou à distance, les néphrectomies totales sur rein unique, la présence de bourgeons veineux, ou encore la présence d’une insuffisance rénale sévère dont le débit de filtration glomérulaire (DFG) était supérieur à 15 ml/min/1,73 m². Pour mémoire, le débit de filtration glomérulaire est une valeur permettant de quantifier l’activité rénale en mesurant le volume de liquide filtré par le rein, par unité de temps.
Suivi et facteurs prédictifs :
Tous les patients ont été surveillés régulièrement à l’aide d’un examen d’imagerie et d’une évaluation de la fonction rénale à 3, 6,12, 18, 24 et 36 mois après la chirurgie, puis tous les ans. Le critère majeur de cette analyse est la DFG estimée. D’autres critères supplémentaires ont été pris en compte, tels que l’apparition d’une défaillance rénale précoce (révélée par une DFG inférieure à 15 ou la réalisation d’une dialyse dans les 30 jours postopératoires).
Le facteur capable de prédire le mieux l’évolution de la fonction rénale à court ou long terme est le débit de filtration glomérulaire réalisé avant l’intervention pour néphrectomie (DFG préopératoire). Les autres facteurs prédictifs sont l’âge avancé, le rein unique, la technique chirurgicale utilisée (voie ouverte), la petite taille tumorale, le diabète, ainsi que le taux de protéinurie avant l’intervention.
L’outil a également révélé une insuffisance rénale précoce chez 1 % des patients ayant été opérés par néphrectomie totale et 2 % des malades traités par néphrectomie partielle. Les facteurs prédictifs étant ici un DFG préopératoire faible, l’âge avancé du patient, la couleur de peau noire, l’altération de l’état général, un taux de protéinurie en forte hausse, et une tumeur de grande taille.
Les indications données par cet outil permettent donc de prédire l’évolution d’un traitement par néphrectomie chez les patients porteurs d’un petit cancer rénal. Ces données permettraient ainsi de choisir le traitement chirurgical le plus approprié pour le patient, de façon plus personnalisée tout en limitant au maximum les risques de complications rénales.
Référence :
Bhindi B et coll. : Predicting renal function outcomes after partial and radical nephrectomy. Eur Urol., 2019; 75:766–772
https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838 (18)30878-9/fulltext
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
