La plupart des rétrécissements de l’urètre masculin actuellement observés sont situés au niveau de la portion bulbaire de l’urètre. L’urétroplastie par lambeau libre de muqueuse buccale, selon la technique de BARBAGLI, est l’intervention que nous réalisons préférentiellement dans cette indication en cas d’échec des urétrotomies endoscopiques.
Description de l’urétroplastie ventrale avec lambeau libre de muqueuse buccale
Le rétrécissement de l’urètre étant défini comme une réduction du calibre du canal urétral, l’urétroplastie restitue à l’urètre un calibre normal de façon pérenne.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. L’anesthésiste place sa sonde d’intubation par le nez pour laisser libre la cavité buccale où sera réalisée pour la reconstruction le prélèvement de la muqueuse à la face interne de la joue.
Le patient est placé en position de la taille (assez voisine de la position gynécologique), et deux champs opératoires sont préparés: le périnée et la cavité buccale .
Le premier temps de l’intervention est une cystoscopie qui permet au chirurgien d’intube
r la sténose avec un fil guide repère métallique qui est poussé jusqu’à la vessie, de façon à ne pas perdre le trajet de la sténose.
Puis le chirurgien incise verticalement le périnée entre les bourses et l’anus et après franchissement des différents plans, il aborde le bulbe de l’urètre. Il n’est pas nécessaire de libérer l’urètre sur toutes ses faces et d’en faire le tour complètement mais simplement de dégager sa face ventrale et ses faces latérales, ce qui ménage sa vascularisation.
Le prélèvement du lambeau de muqueuse buccale est alors effectué par le même chirurgien, à moins qu’un deuxième chirurgien en organisation de double équipe ait déjà procédé à ce prélèvement puisque deux champs opératoires distincts ont été préparés, ce qui permet un gain substantiel de temps. Un lambeau d’environs 5 centimètres de longueur sur 2 centimètres de largeur est prélevé puis dégraissé.
Il faut escompter une rétraction ultérieure du greffon de l’ordre de 30%. Le repère essentiel est le canal de STÉNON , qui draine la glande parotide. Le dessin du greffon préalablement à son prélèvement reste à au moins un centimètre de l’orifice de ce canal pour être certain de ne pas le blesser. La plaie de la prise du greffon, à la face interne de la joue, est ensuite refermée à points séparés de fil à résorption rapide.
L’urètre est ensuite ouvert en zone saine au niveau de la limite distale de la sténose et la lumière de l’urètre sténosé, repérée par le fil guide, est mise à plat par section de proche en proche jusqu’à atteindre la zone proximale saine.
Cette mise à plat figure la perte de substance urétrale qui est comblée et augmentée par le lambeau de muqueuse buccale aux berges de laquelle elle est suturée au fil résorbable.
Le tissu spongieux du bulbe de l’urèthre est suturé en recouvrant le greffon libre à points séparés de fil résor-bable, et une sonde vésicale est placée dans l’urèthre, intubant l’uréthroplastie.
Les plans superficiels sont ensuite reconstitués et la peau fermée au fil à résorption rapide, sans drainage habituellement.
Nous avons également pour habitude d’infiltrer le nerf pudendal avec une solution anesthésique pour l’analgésie des suites post opératoires.
Modalités opératoires possibles
Le greffon de muqueuse buccale peut être placé:
- en position ventrale comme nous venons de le décrire;
- en position dorsale, nécessitant une dissection de l’urètre plus importante.
Evaluation pré-opératoire
Elle est détaillée dans notre page consacrée au diagnostic de la sténose urétrale.
L’urologue doit préciser avant d’opérer les caractéristiques de la sténose: siège, longueur, caractère serré ou non du rétrécissement, retentissement de la sténose, complications éventuelles qu’elle a pu entrainer
Parmi les explorations utiles à cette évaluation :
– la fibroscopie urétro-vésicale qui permet le diagnostic du rétrécissement et précise son éventuel caractère serré ainsi que son siège;
– Une opacification radiologique de l’urètre, habituellement par une urétro cystographie rétrograde et mictionelle;
– Une analyse cytobactériologique des urines et un bilan sanguin rechercher une infection urinaire ou une insuffisance rénale;
– Une consultation de pré-anesthésie .
Des ajustements du traitement personnel du patient sont éventuellement réalisés, notamment s’il est traité par des anticoagulants ou des anti-aggrégants plaquettaires.
Suites de l’opération
Elles sont habituellement peu douloureuses.
Le patient est levé le lendemain de l’intervention.
Les soins post opératoires comprennent:
- Alimentation liquide dans les premiers jours et bains de bouche. Vessie de glace sur la joue.
- une antibiothérapie à large spectre pendant 3 jours
- Pansement sec sur le périnée.
- Sortie prévue au quatrième jour post opératoire avec la sonde vésicale appareillée sur une poche de jambe, en débit libre. Elle ne doit pas être clampée ( obturée ) pendant toute la période où elle reste en place. Il est souhaitable que le patient prenne un traitement par antiseptiques urinaires pendant toute la période où il est sondé
- Le patient pratiquera des massages de la cicatrice buccale pour l’assouplir.
La sonde vésicale est retirée au 21ème jour après l’opération sous couvert d’une opacification par le radiologue pour contrôler l’absence de fistule.
Dans les jours suivant ce retrait, il arrive que le patient ressente des brulures à la miction et/ou que des traces de sang soient présentes dans ses urines.
Aucune autre exploration biologique ou d’imagerie n’est nécessaire après l’intervention au cours de l’hospitalisation.
Les fils sur la peau du périnée se résorbent habituellement au cours du mois suivant l’intervention.
Une consultation post-opératoire, dans le trimestre suivant l’intervention, permet notamment au chirurgien:
– d’évaluer l’amélioration de la force du jet mictionnel par une débitmètrie , et de mesurer le résidu post-mictionnel par échoscopie;
– de vérifier l’absence d’infection par une analyse cyto-bactériologique des
Par la suite il est recommandé d’éviter d’appliquer une pression excessive sur le scrotum ou la région périnéale, et notamment d’éviter de monter à cheval, de faire du vélo ou de pratiquer des sports de contact ou de combat.
Risques et complications liés à l’intervention
En dehors des complications liées au terrain du patient (notamment ses comorbidités) ou à l’anesthésie, celles directement liées à l’opération sont peu fréquentes et surviennent chez moins de 10% des patients opérés.
Un tabagisme important compromet la qualité de la cicatrisation et expose à un taux plus élevé de complications.
Les complications post opératoires sont représentées essentiellement par:
- les saignements post opératoires et notamment la constitution d’hématomes susceptibles de se surinfecter secondairement et qu’il faut parfois évacuer sous couvert d’une nouvelle anesthésie;
- les fistules uréthrales, communication entre l’urètre reconstruit et la peau, au niveau du scrotum ou du périnée. Si cette fistule ne se ferme pas spontanément sous couvert d’un drainage urinaire, une nouvelle uréthroplastie est nécessaire après un délai de 6 mois suivant la première intervention pour obtenir sa fermeture;
- l’infection annoncée par la rougeur, la chaleur et une fluctuation douloureuse des tissus, l’issue de pus par la cicatrice et la fièvre. Le risque est la constitution d’un abcès qu’il faudra évacuer et qui compromet le succès de la réparation.
A plus long terme, le défaut de soutien du plancher urétral est rarement à l’origine de la formation de poches sous urétrales au niveau de l’uréthroplastie.
Un jet mictionnel lent ou goutte à goutte est une conséquence fréquente (de l’ordre de 20%) de cette intervention.
Avantages et inconvénients de la méthode
L’urétroplastie bulbaire avec lambeau de muqueuse buccale est une intervention habituellement très bien tolérée et peu vulnérante. Le risque opératoire est limité. La durée d’hospitalisation est relativement courte.
Il faut compter un mois d’interruption des activités personnelles et professionnelles. Les récidives sont possibles mais rares.
Durées d’arrêt d’activité du patient
L’intervention dure en général deux à quatre heures en fonction des difficultés rencontrées. C’est une intervention techniquement délicate.
L’hospitalisation dure 4 jours et dans notre pratique le patient sort avec la sonde vésicale appareillée sur une poche de jambe.
La reprise de toutes les activités personnelles et professionnelles est possible après un mois de convalescence sous réserve de l’équitation, du vélo et des sports de contact.
La reprise d’une activité sexuelle est également rapide, après un délai du même ordre. L’intervention ne comporte pas de risque de séquelle type d’impuissance érectile et la vie sexuelle est habituellement améliorée après le traitement de la sténose de l’urètre.
Taux de réussite
Les taux de réussite de l’urétroplastie avec lambeau de muqueuse buccale sont élevés: BARBAGLI en 2008 publiait un taux de réussite de 82,8% pour les urétroplastie en un temps à l’aide d’un lambeau de muqueuse buccale.
Récidives
En 2008, BARBAGLI et collaborateurs a publié une analyse rétrospective des résultats obtenus chez 375 patients traités par urétroplastie bulbaire en un temps réalisées selon plusieurs techniques différentes, après un délai post opératoire moyen de 53 mois. 170 parmis ces patients avaient été opérés par uréthroplastie faisant appel à un patch, soit de muqueuse préputiale, soit de muqueuse buccale. Cette dernière permet un taux de succès de 82,8% largement supérieur au taux de succès obtenu avec la muqueuse prénuptiale (59,6%) , alors que le taux d’échec est de 17,2%.
Les sténoses itératives sont habituellement situées à l’une ou l’autre des extrémités du patch. Elle concernant parfois la totalité de l’urétroplastie. Elles sont accessibles à un traitement par une urétrotomie endoscopique ou par une nouvelle urétroplastie, en un ou deux temps.
Conclusion
L’urétroplastie par abord ventral du bulbe de l’urètre est simple, rapide, peu agressive et permet au chirurgien au cours de l’intervention d’adapter la technique chirurgicale aux lésions rencontrées et aux constatations per-opératoires
L’accès direct à la lumière de l’urètre permet de préserver le maximum de continuité du tissu urétral et de réaliser une suture étanche du lambeau de muqueuse buccale à la muqueuse urétrale.
Elle nécessite une dissection moins étendue et préserve la vascularisation et l’innervation de l’urètre réduisant singulièrement les risques de dysfonction érectile ultérieure .
Quelques éléments bibliographiques
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The advantages of the ventral approach to bulbar urethroplasty
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Ventral Oral Mucosal Onlay Graft Urethroplasty in Nontraumatic Bulbar Urethral Strictures: Surgical Technique and Multivariable Analysis of Results in 214 Patients
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Urethroplasty; Wide Range of Therapeutic Indications and Surgical Techniques, Current Concepts of
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Dr Ivo Donkov (Ed.), ISBN: 978-953-307-392-7, InTech, Available from:
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
