L’uréthrotomie endoscopique est habituellement le traitement de première intention effectué pour traiter un rétrécissement de l’urètre, notamment quand il touche la portion bulbaire du canal.
C’est une intervention de réalisation aisée, peu invasive, ne nécessitant qu’une courte hospitalisation et également une courte interruption des activités personnelles et professionnelles.
Cependant il n’est indiqué que pour les sténoses courtes, et le taux des récidives est important.
Se pose donc souvent le recours secondaire ou d’emblée à une uréthroplastie, permettant d’obtenir un résultat plus pérenne.
Description de l’urétrotomie interne par voie endoscopique
Le rétrécissement de l’urètre étant défini comme une réduction du calibre du canal urétral, l’urétrotomie endoscopique restitue à l’urètre un calibre normal.
Le patient étant dans la position dite de la taille (voisine de la position gynécologique classique) l’urologue introduit par le méat de l’urètre un endoscope dans le canal, dont il suit la progression sous contrôle de la vue jusqu’à visualiser la zone de la sténose.
endoscope
Il intube alors à l’aide d’un fil guide métallique la lumière urétrale pour ne pas en perdre le trajet.
Puis il sectionne sous contrôle de la vue la zone sténosée sur toute l’épaisseur et toute la longueur des tissus fibrosés jusqu’à atteindre les tissus sains. Cette section est habituellement effectuée sur le toit du rétrécissement, ou en rayons de roue, avec une prudence toute particulière dans la zone du sphincter urétral.
Il utilise à cet effet habituellement une lame froide montée sur l’endoscope opératoire et maniée à l’aide d’une gachette.
L’utilisation d’une fibre laser Holmium est optionnelle.
Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale ou loco- régionale type péridurale ou rachi-anesthésie.
Elle est achevé par la pose d’une sonde vésicale.
Modalités opératoires possibles
Deux agents de section sont utilisables.
1) La lame froide
Utilisée le plus souvent et en particulier dans les cas de sténoses de l’urètre bulbaire.
L’intervention est peu ou pas hémorragique et ne nécessite pas de cautérisation.
2) Le laser
Modalité opératoire optionnelle et sans réel avantage par rapport à l’utilisation de la lame froide, notamment en terme de risque de survenue des récidives.
Evaluation pré-opératoire
Elle est détaillée dans notre page consacrée au diagnostic de la sténose urétrale.
L’urologue doit préciser avant d’opérer les caractéristiques de la sténose: siège, longueur, caractère serré ou non du rétrécissement, retentissement de la sténose, complications éventuelles qu’elle a pu entrainer
Parmi les explorations utiles à cette évaluation :
– la fibroscopie urétro-vésicale qui permet le diagnostic du rétrécissement et précise son éventuel caractère serré ainsi que son siège;
– Une opacification radiologique de l’urètre, habituellement par une urétro cystographie rétrograde et mictionelle;
– Une analyse cytobactériologique des urines et un bilan sanguin rechercher une infection urinaire ou une insuffisance rénale;
– Une consultation de pré-anesthésie .
Des ajustements du traitement personnel du patient sont éventuellement réalisés, notamment s’il est traité par des anticoagulants ou des anti-aggrégants plaquettaires.
Suites de l’opération
La sonde vésicale est retirée sur prescription de l’urologue en fonction de ses habitudes. Dans notre pratique cette sonde est retirée le lendemain de l’intervention.
Dans les jours suivant ce retrait, il arrive que le patient ressente des brulures à la miction et/ou que des traces de sang soient présentes dans ses urines.
Aucun traitement complémentaire médicamenteux ni aucune autre exploration biologique ou d’imagerie n’est nécessaire après l’intervention au cours de l’hospitalisation.
Une consultation post-opératoire dans le trimestre suivant l’intervention permet notamment au chirurgien
– d’évaluer l’amélioration de la force du jet mictionnel par une débitmètre , et de mesurer le résidu post-mictionnel par échoscopie;
– de vérifier l’absence d’infection avec une analyse cyto-bactériologique des durines.
Le patient peut habituellement reprendre toutes ses activités personnelles rapidement.
Risques et complications liés à l’intervention
En dehors des complications liées au terrain du patient (notamment ses comorbidités) ou à l’anesthésie, celles directement liées à l’opération sont peu fréquentes.
On peut observer:
– Une infection urinaire au contrôle post opératoire nécessitant la prescription d’un traitement antibiotique suivi d’un nouvel examen cytobactériologique des urines vérifiant la disparition du germe.
– Une rétention vésicale conduisant à la repose temporaire d’une sonde vésicale.
– Un saignement par l’urètre (ou urétrorragie) qui peut s’accompagner de douleurs pelviennes ou de troubles mictionnels liés à la présence de caillots.
– Une incontinence urinaire, risque majeur, si elle est appliquée à la section d’une sténose située dans la zone du sphincter urétral strié, dans la portion membraneuse de l’urèthre.
Avantages et inconvénients de la méthode
L’urétrotomie interne par voie endoscopique permet de réduire les durées d’hospitalisation, de minimiser les impacts sur la vie personnelle et professionnelle du patient ainsi que les risques opératoires. Les récidives sont cependant fréquentes.
Durées d’arrêt d’activité du patient
L’intervention dure en général moins d’un quart d’heure.
L’hospitalisation dure la plupart du temps moins de 3 jours et dans notre pratique le patient sort le lendemain de l’intervention, après l’ablation de la sonde et la reprise des mictions spontanées par les voies naturelles.
La reprise de toutes les activités personnelles et professionnelles est habituellement très rapide.
La reprise d’une activité sexuelle est également rapide, mais les érections peuvent entraîner un saignement par l’urètre ou des éjaculations sanglantes dans les premiers temps.
Il convient de noter que la diminution de la gêne perceptible n’est parfois perceptible qu’après un délai de quelques semaines.
Taux de réussite
Les taux de réussite de l’urétrotomie endoscopique sont de l’ordre de 60 à 70% selon le siège de la sténose.
Le laser n’apporte pas de bénéfice évaluable par rapport à ‘utilisation de la lame froide.
Récidives
Le taux des récidives du rétrécissement de l’urètre après urétrotomie endoscopique est élevé: 40% des cas dans l’année suivant l’urétrotomie pour une sténose courte, inférieure à 2 cm, et 80% des cas, pour une sténose supérieure à 4 cm.
Son indication reste donc limitée idéalement aux sténoses courtes.
75% de ces récidives surviennent pendant la première année suivant l’urétrotomie endoscopique, mais des récidives tardives, plus de 5 ans après l’intervention peuvent être observées dans 5% des cas.
Après au maximum deux échecs d’urétrotomies il convient d’envisager une urétroplastie , car l’échec de l’urétrotomie aggrave les caractéristiques de la sténose. La réparation chirurgicale n’en devient que plus difficile.
Le taux de succès de la seconde urétrotomie est plus faible que celui de la première, et cette seconde urétrotomie est même à éviter si la récidive est survenue précocement , dans un délai inférieur à un an après l’urétrotomie initiale. Le recours à l’urétrotplastie d’emblée dans cette situation est licite comme l’a indiqué BARBAGLI en 2010.
Conclusion
L’urétrotomie endoscopique est une intervention qui a été décrite initialement en France, à la fin du XIXème siècle par OTIS et MAISONNEUVE.
2/3 des patients opérés par urétrotomie endoscopique sont guéris, mais les échecs représentent 1/3 des cas.
Il convient de bien respecter les limites de la technique.
Quelques éléments bibliographiques
En français
http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/FI/2012/uretrotomie-interne/uretrotomie-interne.pdf
http://www.dematice.org/ressources/DCEM2/urologie/D2_uro_008/co/Module_RU_7.html
http://www.em-consulte.com/article/991333
En anglais
http://www.urethralcenter.it/English_version/pagine/uretrotomia.html
http://www.urology-textbook.com/internal-urethrotomy.html
http://www.medsolution.com/surgery_urogen-internurethro.asp
Vidéos en anglais
https://www.youtube.com/watch?v=EN79fdaxEUI
https://www.youtube.com/watch?v=8YijhQEHpbs
https://www.youtube.com/watch?v=MVgUV9FNFg0
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
