La majorité des kystes rénaux sont bénins. Les tumeurs kystiques sont représentées par des lésions kystiques atypiques ou des tumeurs rénales secondairement kystisées.
En fait, le rôle principal du radiologue devant une masse kystique du rein est de reconnaître les lésions kystiques « chirurgicales » associées à un risque élevé de cancer parmi les lésions kystiques atypiques du rein.
Aspects anatomopathologiques des tumeurs kystiques
Les tumeurs kystiques sont des proliférations tumorales rénales creusées de cavités.
La classification des tumeurs kystiques du rein est la suivante :
- les tumeurs malignes:
- le carcinome multiloculaire kystique: Il représente 3% des carcinomes à cellules rénales (CCR). De très bon pronostic, sans évolution métastatique connue
- le carcinome tubulokystique: rare, bon pronostic
- les tumeurs bénignes:
- le néphrome kystique,
- la tumeur mixte épithéliale et stromale,
- le lymphangiome kystique: souvent volumineux justifiant d’une néphrectomie totale
- l’angiomyolipome kystique, exceptionnel
Par ailleurs, toutes les autres tumeurs du rein, bénignes ou malignes peuvent avoir une présentation kystique partielle, les formes malignes d’origine nécrotique ayant un moins bon pronostic que celle d’architecture histologique kystique.
Place de la biopsie et de la cytologie
Il n’est pas recommandé pour faire le diagnostic d’avoir recours à la biopsie percutanée ni à la ponction aspiration à l’aiguille fine.
Aspects radiologiques
Le diagnostic des masses kystiques en imagerie repose sur l’utilisation de la classification tomodensitométrique de Morton Bosniak (tableau ci-dessous) qui distingue les kystes typiques (types I et II), les masses kystiques indéterminées (type III), correspondant, soit à des kystes remaniés, soit à des tumeurs kystiques bénignes ou malignes et les masses de type IV typiquement carcinomateuses.
| TYPE | Signes TDM | DIAGNOSTICS | INDICATIONS |
| I | Densité hydrique (> -10, < 20 UH) Homogène Limites régulières sans paroi visible Absence de rehaussement (variation < 10 UH) | Kyste simple | Abstention Ponction + Aspiration + Sclérose Résection du dôme saillant |
| II | Fines cloisons (< 2 cloisons) sans paroi visible Fine calcification pariétale ou d’une cloison Absence de rehaussement (variation < 10 UH) ou rehaussement modéré d’une cloison fine | Kyste remanié | Abstention Ponction + Aspiration + Sclérose Résection du dôme saillant |
| IIF | Fines cloisons (> 3 cloisons) Fine (< 1 mm) paroi (limite de visibilité) Epaisse calcification Lésion hyperdense * sauf taille (> 4 cm) ou siège intraparenchymateux Absence de rehaussement (variation < 10 UH) ou rehaussement modéré (cloisons, fine paroi) | Kyste remanié Kyste multiloculaire Tumeur kystique (cancer kystique néphrome kystique) | Surveillance |
| III | Cloisons nombreuses et/ou épaisses Paroi épaisse uniforme Discrètes irrégularités pariétales Calcifications épaisses et/ou irrégulières Rehaussement de la paroi ou des cloisons. | Kyste remanié Kyste multiloculaire Tumeur kystique (cancer kystique néphrome kystique) | Chirurgie |
| IV | Paroi épaisse et très irrégulière Végétations ou nodules muraux Rehaussement de la composante solide | Carcinome kystique Carcinome nécrosé | Chirurgie |
Évolution
Les séries font état de cancer entre 5 et 20 % des cas. Une évolution radiologique est constatée dans 15 % des cas. Les cancers sont principalement des carcinomes à forme kystique peu agressifs et de bas grade.
Il existe une stabilité du kyste dans la majorité des cas. L’augmentation du volume du kyste est moins prédominante que la modification des cloisons et l’apparition d’un rehaussement.
Épidémiologie et évolution des kystes bénins
La fréquence des kystes simples est de l’ordre de 12 % , plus fréquents chez l’homme et leur fréquence augmente avec l’âge. Ils augmentent de taille de 3 mm par an.
Symptomatologie des kystes rénaux
Les kystes simples peuvent causer des symptômes. Le volume du kyste peut provoquer des douleurs à type de pesanteur ou liées à la compression du tractus digestif. Un kyste simple peut, en comprimant la voie excrétrice urinaire, provoquer des coliques néphrétiques.
Les kystes simples peuvent causer une hypertension artérielle rénovasculaire.
Type et indications des traitements
Les kystes simples symptomatiques justifient un traitement. Les thérapeutiques validées pour le traitement des kystes simples sont la ponction aspiration sclérothérapie par voie percutanée et la résection chirurgicale du dôme saillant. La ponction aspiration isolée est suivie d’une récidive des symptômes dans 75 % des cas. Elle n’a d’intérêt que pour établir la corrélation entre les symptômes et le kyste.
L’exérèse d’une lésion kystique du rein s’impose devant des critères de suspicion tumorale sur l’imagerie dominés par le rehaussement des parois et des cloisons du kyste après injection de produit de contraste. La lésion la plus fréquente est le CCR kystique multiloculaire. L’exérèse est la technique de référence avec un objectif de préservation néphronique rendu possible, malgré des volumes tumoraux importants, par un faible grade de Fuhrman. Cette exérèse est éventuellement réalisable par laparoscopie – conventionelle ou robot assistée – avec un niveau de difficulté supérieur à l’exerese des tumeurs solides. Les indications doivent donc être considérées au cas par cas.
Références bibliographiques
http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2009/00190001/08004272/main.pdf
http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2006/PU-2006-00160292/TEXF-PU-2006-00160292.PDF
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
