Avec en France 71 000 nouveaux cas et 9 000 décès par an, le cancer de la prostate est chez l’homme le plus fréquent et le plus mortel après celui du poumon.
La prostatectomie est le traitement chirurgical curatif du cancer de la prostate. L’ablation de la prostate et des vésicules séminales est réalisée au cours de cette opération. L’intervention peut être réalisée par ouverture large de l’abdomen ou par un abord mini-invasif par cœlioscopie .
Cette cœlioscopie (ou laparoscopie) est pratiquée à travers des incisions minimes de la paroi abdominale permettant d’introduire les instruments chirurgicaux. La prostate est un organe difficilement accessible dans le fond de l’excavation pelvienne et elle est en rapport étroit avec de nombreux nerfs et vaisseaux dont la préservation est importante pour la récupération des fonctions urinaires et sexuelles. La prostatectomie par laparoscopie assistée par le robot DA VINCI permet au chirurgien une précision maximale de son geste opératoire et lui assure une vision magnifiée du champs opératoire.
C’est déjà aux États Unis le mode opératoire le plus pratiqué pour la prostatectomie et en France également son utilisation se développe sur un rythme rapidement progressif depuis 2003.
Prostatectomie par laparoscopie et robot Da Vinci
La prostatectomie est le traitement curatif le plus fréquemment pratiqué dans le cancer de la prostate car :
- les récidives locales sont moins fréquentes avec cette modalité de traitement
- si malgré tout une récidive survient, elle est plus facilement et plus précocement détectable
- en cas de récidive locale, elle est curable par une radiothérapie de rattrapage alors qu’a l’inverse en cas de récidive après radiothérapie ou curiethérapie, la chirurgie n’est pas réalisable (ou très difficile)
- la chirurgie permet l’appréciation la plus précise du stade évolutif de la maladie, donc de son pronostic.
Le robot Da Vinci, dont la première utilisation pour la prostatectomie remonte à 2003 à Chicago, permet une intervention ultra précise et l’emploi de la télémanipulation avec vision en 3D recrée à partir d’une console les conditions d’une intervention classique. Cependant ce robot ne travaille pas tout seul, et n’est ni autonome, ni même programmable; le chirurgien urologue garde la main tout au long de l’intervention.
Description du robot Da Vinci
Le robot est dirigé par un chirurgien avec l’aide d’un, voir de deux assistants. Au lieu d’ouvrir largement l’abdomen, le chirurgien pratique de courtes incisions (de 5 à 12 mm.) qui permettent d’introduire les trocarts à travers lesquels sont insérés les instruments chirurgicaux.
Le système robotique Da Vinci est constitué de trois éléments :
- Un système d’imagerie déporté composé d’une colonne logistique contenant le système informatique, la source de lumière froide, le régulateur de CO2 et le moniteur de contrôle pour l’assistant ;
- un chariot patient portant les 4 bras robotisés interactifs articulés dans les trois dimensions équipés d’instruments chirurgicaux (ciseaux, pinces, porte aiguille…);
- une console de contrôle et de visualisation pilotée par le chirurgien qui active les manettes de contrôle des bras du robot.
Les bras du robot sont arrimés aux trocarts correspondants.
L’un des bras porte la caméra haute définition introduite dans le corps du patient et permettant une vision tridimensionnelle du champs opératoire.
Les 3 autres bras actionnent les instruments qui permettent au chirurgien d’effectuer ses gestes opératoires de base, c’est à dire de couper et de disséquer les tissus, d’exposer et de tracter, d’électrocoaguler et de suturer. Il peut inter-changer ces instruments durant l’intervention en fonction de ses besoin.
L’action des bras du robot Da Vinci se limite à reproduire les mouvements effectués par les mains du chirurgien sur sa console de commande.
Afin de guider les mouvements des bras du robot, le chirurgien, assis en face de la console, visionne et intervient sur les images de l’opération en cours de réalisation projetées en 3D haute définition. Le système apporte 2 innovations technologiques majeures : la vision en 3D, ce qui n’était pas le cas avec la cœlioscopie, et la dextérité des bras robotisés qui permet des gestes quasi infaisables pour la main humaine, comme une rotation à 360 degrés.
Avantages du robot Da Vinci dans le cadre de cette intervention
Par rapport à la laparoscopie conventionnelle, les avantages de la laparoscopie robot assistée sont :
- La finesse des instruments permettant une dissection plus précise des tissus;
- L’articulation des instruments, possible sur 360°, leur conférant 7 degrés de liberté reproduisant les mouvements de la main humaine contre deux degrés de liberté pour les instruments laparoscopiques conventionnels
- La vision en relief tri-dimensionnelle et la qualité de l’optique haute définition ventilé par un système anti-buée contre une vision bi-dimensionnelle pour la laparoscopie classique
- L’élimination du tremblement éventuel de la main du chirurgien et plus généralement de tout mouvement parasite
- La stabilité de la vision du champs opératoire car le bras du robot qui porte la caméra reste fixe en dehors des mouvements que lui imprime le chirurgien alors que la caméra de la laparoscopie conventionnelle est confiée à la main de l’assistant qui est fatigable
- Le confort du chirurgien, assis à la console dans une position ergonomique, bras et tête soutenus, et cette épargne de fatigue n’est pas négligeable pour la qualité du résultat final pour peu que l’intervention soit longue et difficile. Il ne faut pas perdre de vue que dans la prostatectomie, l’un des temps difficiles et essentiel pour la qualité du résultat fonctionnel urinaire, la suture délicate entre la vessie et l’urètre, intervient à la fin de l’intervention.
Les avantages de la prostatectomie par laparoscopie assistée par le robot DA VINCI par rapport à la voie ouverte classique sont:
- une réduction du saignement per-opératoire;
- une réduction de la douleur post opératoire
- une réduction de la durée d’hospitalisation
- une réduction du risque infectieux per-opératoire
- une limitation de la rançon cicatricielle et du risque d’éventration post opératoire de la paroi abdominale
- une reprise plus précoce des activités personnelles et professionnelles, et plus largement une récupération plus rapide de la qualité de vie avant traitement ;
- une récupération plus rapide de la continence et de la fonction sexuelle
Par ailleurs les pourcentages de marges positives sont équivalents pour les deux abords et le contrôle précoce de la maladie cancéreuse également.
Inconvénients du robot Da Vinci dans le cadre de cette intervention
Les seuls inconvénients sérieux ne sont liés qu’aux coûts de l’installation et aux temps plus longs d’intervention en phase de familiarisation du chirurgien.
Le coût du Da Vinci avec près de 2 millions € à l’achat et 150 000 € de maintenance annuelle, constitue le principal obstacle à son déploiement. Ce prix génère un surcoût de plus de 2000€ par rapport à une chirurgie traditionnelle. C’est un vrai handicap en particulier dans le secteur privé qui opère plutôt à perte compte tenu d’un tarif du GHS (prix de référence de la tarification à l’activité des établissements de santé – Loi de financement de la sécurité sociale pour 2003) inférieur à celui du public.
Aucun inconvénient n’est signalé concernant la qualité de l’intervention elle-même, si ce n’est marginalement, le toucher des organes (dit « retour de force ») qui manque au chirurgien, un inconvénient qui disparait totalement avec l’entrainement de l’opérateur.
Généralisation du robot Da Vinci dans la prostatectomie par laparoscopie
Les nombreuses équipes qui ont réalisé l’investissement du robot Da Vinci l’utilisent systématiquement, de préférence à la prostatectomie ouverte ou à la laparoscopie traditionnelle
Le nombre d’installations de robots Da Vinci a connu une importante progression ces dernières années. En octobre 2013, 80 robots étaient en service en France pour 3000 unités dans le reste du monde. En France il existe également plusieurs centres de formation pour les équipes chirurgicales. Le robot Da Vinci est utilisé aux USA dans plus de 80% des opérations de cancer de la prostate.
Il convient néanmoins de garder à l’esprit que l’expérience et la qualité du chirurgien urologue restent des éléments clés du succès de telles interventions. Il est également important de noter que les risques propres à chaque intervention et à chaque patient subsistent et que l’utilisation du robot ne saurait les annihiler.
En attendant, chacun reconnait que l’arrivée du robot est une nouvelle étape dans l’évolution du geste chirurgical. Pour autant, les voies traditionnelles qui donnent d’excellents résultats ne sont pas condamnées. Une étape qu’il faudra scientifiquement évaluer, en attendant qu’une diminution des coûts en démocratise l’accès.
Le docteur DAVODY s’exprime en son nom personnel et ne bénéficie d’aucun sponsoring de la part de la société INTUITIVE SURGICAL.
Quelques éléments bibliographiques relatifs au robot Da Vinci dans la prostatectomie par laparoscopie
Description
http://adexsol.com/Le-robot-chirurgical-Da-Vinci
Description et utilisation aux USA et Canada
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/AETMIS/Rapports/Cancer/NI-2010-01_prostatectomie.pdf
Vidéo relative à son fonctionnement
https://www.canal-u.tv/video/canal_u_medecine/prostatectomie_radicale_laparoscopique.2843
Avantages de son utilisation
http://www.bordet.be/fr/infosmed/publica/news/93/10.htm
http://www.roboticoncology-fr.com/prostatectomie-robotique-da-vinci/
Comparaisons chiffrées des avantages de son utilisation
Généralisation de son utilisation
http://robotiquemedicale.forumactif.com/t6-le-robot-da-vinci
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
