Le « curage ganglionnaire » est l’intervention chirurgicale qui retire les ganglions et vaisseaux lymphatiques drainant un tissu et/ou un organe. Dans le cas du cancer du rein on peut discuter de son intérêt dans l’évaluation de l’extension tumorale et à titre thérapeutique pour une exérèse la plus large possible.
Le traitement chirurgical classique du cancer du rein est la néphrectomie élargie.
La définition de cette néphrectomie élargie est l’exérèse complète de toute la loge rénale.
Elle comporte l’ablation complète du rein dans le plan élargi, c’est à dire comprenant l’ablation de toute la graisse entourant le rein.
En dedans la dissection met à nu le gros vaisseau du même côté, l’aorte à gauche et la veine cave inférieure à droite.
C’est en pelant ce gros vaisseau homolateral depuis le bord inférieur de la loge rénale jusqu’a l’orifice diaphragmatique qu’on réalise ce curage ganglionnaire qui fait donc partie de l’exérèse complète de la loge rénale et n’est pas individualisé par rapport à la pièce opératoire.
L’exérèse est parfois plus étendue.
La surrénale est souvent retirée avec le rein notamment en cas de tumeur du pôle supérieur : il s’agit d’une néphro-surrenalectomie élargie.
Le curage peut être plus important que le pelage du bord externe du gros vaisseau homolateral.
La dissection peut mettre à nu également toutes les faces du gros vaisseau et il est également parfois réalisé un curage inter aortico cave retirant toute l’atmosphère cellulo ganglionnaire située entre l’aorte et la veine cave inférieure.
Il s’agit d’une chirurgie difficile à risque hémorragique car au contact des plus gros vaisseaux de l’organisme.
L’hémostase et la lymphostase sont assurées par l’apposition de clips chirurgicaux et elle est aidée par les nouveaux ciseaux de dissection utilisant la thermofusion ou l’ultracision.
Ce curage ganglionnaire peut être effectué par voie ouverte chirurgicale classique avec de grandes incisions ou par voie laparoscopique, par cœlioscopie.
Cette laparoscopie peut être assistée par le robot DA VINCI.
Le choix de la voie d’abord est effectué par le chirurgien urologue. Il dépend des habitudes du chirurgien et des nécessités de l’exérèse notamment des caractéristiques de la tumeur en particulier sa taille.
En cas de néphrectomie partielle, il s’agit de tumeurs petites et il n’est pas effectué de curage ganglionnaire. La probabilité pour que les ganglions lymphatiques soit envahis dans ces cas de cancer sélectionnés pour être traités par néphrectomie partielle est négligeable. Le curage est inutile..
Faible intérêt du curage étendu à visée curatrice dans la majorité des cas:
– La grande majorité des cancers du rein sont diagnostiqués au stade T1 et correspondent à des tumeurs de petites tailles.
Chez ces patients l’atteinte des ganglions est peu probable.
Dans ces cas, l’inconfort, les coûts et les risques induits par un curage ganglionnaire ne le justifient nullement.
– Le curage ganglionnaire pourrait s’avérer efficace sur des envahissements ganglionnaires limités sans métastases à distances, or, moins de 10% des patients correspondent à ce cas.
– Dans les formes évoluées de cancers du rein, la chirurgie permet de réduire le volume tumoral pour accroître l’efficacité de l’immunothérapie et des anti-angiogeniques. Dans ces cas, cette néphrectomie élargie avec surrénalectomie et curage ganglionnaire total peut s’avérer particulièrement périlleuse et difficile en cas de ganglions massivement envahis adhérents à la veine cave inférieure.
– Uro France, le journal de l’Association Française d’Urologie, a publié une revue de la littérature portant sur 27 articles publiés entre 1969 et 2011 afin d’évaluer l’intérêt du curage ganglionnaire dans le traitement du cancer du rein. Plusieurs facteurs conduisent à réduire l’intérêt d’une telle intervention. Près de 80 % des cancers du rein présentent un risque très faible d’envahissement ganglionnaire et les patients qui, malgré un bilan d’extension négatif, présentent néanmoins une atteinte ganglionnaire ne représentent que 3 à 5% des séries .
Une telle intervention est surtout fonction des caractéristiques de la tumeur et présuppose notamment l’existence de deux facteurs prédictifs de l’atteinte ganglionnaire parmi lesquels : des stades tumoraux T3-T4, des grades de Fuhrman supérieurs à 2, des tumeurs de tailles supérieures à 10 cm ou la présence de zones nécrosées dans la tumeur.
– D’autres études incluant près de 500 patients à des stades T1-T2 (bilan d’extension négatif) ou près de 800 patients à des stades T1-N0M0 ont prouvé que le curage ganglionnaire ne modifiait pas leur pronostic de survie sans progression et de survie globale, après néphrectomie.
– Le curage n’augmente pas les taux de survie de patients présentant des adénopathies métastatiques isolées, mais réduit leurs risques de récidives locales.
– De même, une autre étude portant sur 500 patients évalués N0 par le bilan d’extension pré opératoire a comporté deux bras équivalent.
Chez les patients du premier bras un curage ganglionnaire a été effectué alors qu’il ne l’a pas été chez les patients du second bras.
Il n’a pas été observé de différences en termes de taux de survie entre les deux bras.
Recommandations
Pour toutes ces raisons les sociétés savantes européennes recommandent de ne pas réaliser de curage ganglionnaire large chez des patients présentant un cancer du rein localisé (T1, T2) et un bilan d’extension initial négatif.
Quelques éléments bibliographiques
Définitions
http://www.artur-rein.org/chirurgie
https://www.ligue-cancer.net/sites/default/files/brochures/cancers-urologiques.pdf
Description de l’intervention
http://www.chu.ulg.ac.be/jcms/c_1482854/le-curage-ganglionnaire
http://www.artur-rein.org/chirurgie
Analyse de l’efficacité et des inconvénients du curage ganglionnaire curatif
http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/kidney/treatment/surgery/
http://www.ajol.info/index.php/aju/article/viewFile/51954/40592
http://anabible.webethan.org/spip.php?page=print-article&id_article=4973&lang=fr
Le Dr André Philippe Davody est Chirurgien Urologue, inscrit depuis 1984 au tableau de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, spécialiste en chirurgie générale, en chirurgie urologique ainsi qu’en chirurgie robotique (Da Vinci). Il est également depuis 1999 expert près la Cour Administrative d’Appel de Paris.
